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月度合同推荐: 手术合同书(篇二)

月度合同推荐: 手术合同书(篇二)。

我们的国家发展的很快,合同也越来越重要了,作为一个协议,我们有必要好好了解一番。唯有在重大的合同范本签订好了之后,可以更好的为日后解决争议提供依据。你知道怎样才能拟定出一份优质的合同吗?以下是小编收集整理的“月度合同推荐: 手术合同书(篇二)”,希望对您的工作和生活有所帮助。

姓名:年 龄:

生 育 史:继往病史:

药物过敏史:术前诊断:

全身麻醉下人工流产术(无痛人流)是对孕10周以内的妊娠采用人工流产的方法结合麻醉技术终止妊娠的手术,是妇女在意外怀孕后的一种补救措施,该项技术虽可终止妊娠、减轻受术者手术手术时的`疼痛,但现有的医疗技术手段不能完全避免,在无痛人流术中、术后发生相应的少数并发症和极少数病人可能出现手术、麻醉意外风险。

一、无痛人流术可能发生的并发症有:

1、 人工流产并发症:术中可能出现出血较多、流产不全、感染、人流综合症、子宫穿孔成术后阴道不规则出血、月经异常、闭经、继发不孕等。

2、 麻醉并发症:麻醉意外(呼吸、心跳骤停,药物过敏性休克,心肝肾等脏器严重损害)。

3、 术中、术后出现恶心、呕吐,偶尔导致窒息。

4、 术后病人躁动,苏醒延迟。

5、 其它难以预料的手术和麻醉并发症。

二、为了减少麻醉并发症的发生,要求您须做到如下几点:

1、 请您在术前禁食6小时、禁饮4小时。

2、 如实提供相关病史,包括有无严重器质性疾病等。

三、术后注意事项:

1、术后病人达到离院标准后方可在家属陪同下离院。

2、麻醉后24小时内不饮酒、不驾车、不登高、不操作复杂仪器。

3、麻醉后3小时内不宜进食,哺乳期妇女麻醉后6小时不得哺乳。

4、麻醉只能使手术中患者舒适无痛,但不能保证人工流产术后极少数人可能出现的术后宫缩痛。

5、 其它:

本人自愿要求进行无痛人流术,对手术中可能出现的并发症和意外情况表示理解,并愿意承担无痛人流术所增加的医疗费用。

患者和(或)家属签字: 医生(妇产科或麻醉科)签字:

日 期: 日 期:

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手术协议书(篇一)

甲方:韩国韩式技术代表方 (以下简称甲方)

乙方: (以下简称乙方)

经甲乙双方友好协商本着平等自愿互惠互利,诚实守信,共同发展的原则,达成如下合作协议:

一、双方共同开展韩国韩式六维提升瘦脸术,韩式隆鼻术,韩式双眼皮,韩式眼袋术,韩式下颌术,韩式富贵脸,韩式美眉术,韩式苹果肌。

二、甲方为技术操作实施方,乙方为技术推广开发方。

三、甲方负责对客户手术的操作并保证疗效及手术安全。

四、乙方负责技术的推广开发及宣传,并确保客户质量及收取费用。

五、甲方提供有资质的专业团队及医护人员并保证客户要求效果正常,在术后口头医嘱出具书面形式的医嘱及注意事项。

六、乙方为甲方提供相应的客户资源并满足双方约定的市场客户要求。

七、开展项目的收费标准经双方议定如下:

1.韩式六维提升瘦脸术全面部按六个部位划分,(颈部、下颌、两颊、苹果肌、两聂、鱼尾纹、额头部);

2.针对每部位基础收费10万元,全面部60万元;

3.美容院长打板案例每部位3万元,全面部5万元。

4.如特殊情况,经双方同意后在不低于8万元每部位,仍可按双方50%利润分配;

5.如客户对标准收费达不成协议,低于8万元,以每0.5万元为一个单位,乙方自动下调5%的利润分配。低于每部位6万元,甲方有权利选择放弃手术。

八、其他韩式手术技术合作收费标准:

1.韩式苹果肌10万元; 2.韩式下颌术10万元; 3.韩式富贵脸10万元;

4.韩式隆鼻术8万元; 5.韩式双眼皮3万元; 6.韩式眼袋术3万元;

7.韩式美眉术3万元。

九、其他韩式技术合作利润分配达到标准受费双方按50%的利润分配,如经双方同意在按标准收费的基础上八折优惠操作手术,也可按各50%的利润分配方案执行,如低于八折收费标准乙方利润自动下调5%如收费标准低于标准收费的6.5折,甲方有权力放弃手术。

十、其他费用的承担及分配:

1.甲方自行安排专家团队到达乙方要求的指定地点及交通费用;

2.乙方负责甲方到达后的各项安排(食宿加返程的交通费用)

十一、收费方式

1. 客户确定手术后,乙方应向客户收取标准收费的50%至30%的手术预约金;

2. 收取预约定金后,如客户自身原因单方终止手术约定,收取的预约定金可作为甲方或乙方因操作项目所造成的损失全额赔偿(以票据票证为据),余下可返还给客户。

十二、结算方式:手术操作结束后,乙方在甲方离开前,将甲方应得利润及时结算支付给乙方,不得以任何理由拖欠。如违约甲方有权单方面终止合作关系,并保持相应追诉欠款的权力。

十三、甲乙双方有责任和义务对双方合作的项目及条款预予保密,不得以任何形式向第三方提供。

十四、如双方执行合同过程中有未尽事宜,双方应及时协商解决,其达成的条款为本合同的补充组成部分,具有同等法律效力,如协商未果涉及诉讼,可向当地法院进行起诉。

十五、本合同一式两份,甲乙双方各执一份,签字之日生效。

甲 方:韩国韩式技术代表方 乙 方:

甲方签字: 乙方签字:

日 期: 日 期:

手术协议书【篇二】

科别:_____________

床号:_____________

住院号:___________

姓名:_____________

性别:_____________

年龄:_____________

入院日期:_________

手术日期:_________

术前诊断:手术必要性。

拟施手术:_________。

麻醉方式:_________。

术中及术后可能发生以下并发症,特向家属说明。

1、麻醉意外。

2、术中可能出现的意外及并发症。

(1)术中出血,严重者休克乃至死亡。

(2)误伤病变部位周围脏器(实、空腔脏器)。

(3)术中发现异常情况,如病变为肿瘤,大血管及周围脏器损伤,腹内粘连严重需要中转开腹。

3、术后可能出现的并发症。

(1)戳孔感染。

(2)术后腹腔内出血,必要时输血或二次手术。

(3)胆漏、肠瘘等。

(4)粘连性肠梗塞。

4、术中术后诱发隐匿性疾病。

5、其他。

以上并发症均可在术中、术后发生,重者危及生命,甚至死亡,如出现上述并发症,望患者及家属予以谅解,协助治疗。如同意手术,请签字,立此为据。

家属签名及与病人关系:_______ 意见:___________

病员签名:___________________ 意见:____________

医师签名:___________________

手术协议书【篇三】

姓名:年 龄:

生 育 史:继往病史:

药物过敏史:术前诊断:

全身麻醉下人工流产术(无痛人流)是对孕10周以内的妊娠采用人工流产的方法结合麻醉技术终止妊娠的手术,是妇女在意外怀孕后的一种补救措施,该项技术虽可终止妊娠、减轻受术者手术手术时的`疼痛,但现有的医疗技术手段不能完全避免,在无痛人流术中、术后发生相应的少数并发症和极少数病人可能出现手术、麻醉意外风险。

一、无痛人流术可能发生的并发症有:

1、 人工流产并发症:术中可能出现出血较多、流产不全、感染、人流综合症、子宫穿孔成术后阴道不规则出血、月经异常、闭经、继发不孕等。

2、 麻醉并发症:麻醉意外(呼吸、心跳骤停,药物过敏性休克,心肝肾等脏器严重损害)。

3、 术中、术后出现恶心、呕吐,偶尔导致窒息。

4、 术后病人躁动,苏醒延迟。

5、 其它难以预料的手术和麻醉并发症。

二、为了减少麻醉并发症的发生,要求您须做到如下几点:

1、 请您在术前禁食6小时、禁饮4小时。

2、 如实提供相关病史,包括有无严重器质性疾病等。

三、术后注意事项:

1、术后病人达到离院标准后方可在家属陪同下离院。

2、麻醉后24小时内不饮酒、不驾车、不登高、不操作复杂仪器。

3、麻醉后3小时内不宜进食,哺乳期妇女麻醉后6小时不得哺乳。

4、麻醉只能使手术中患者舒适无痛,但不能保证人工流产术后极少数人可能出现的术后宫缩痛。

5、 其它:

本人自愿要求进行无痛人流术,对手术中可能出现的并发症和意外情况表示理解,并愿意承担无痛人流术所增加的医疗费用。

患者和(或)家属签字: 医生(妇产科或麻醉科)签字:

日 期: 日 期:

手术协议书(篇四)

兹有犬(猫)主:的犬(猫)

因患:病需手术治疗,在手术治疗过程中会有下列意外出现,为避免不必要的纠纷,双方协议如下:

1、麻醉过敏引起意外死亡。

2、因无心脏监护仪和呼吸机,在麻醉手术过程中动物突然发生心脏骤停或呼吸衰竭引起死亡。

3、在术中因术部病变部位组织性质改变,引起的大失血和其它原因引起的意外死亡。

4、因病情复杂而遗留术后合并症和某种后遗症等。

5、术后动物苏醒,手术结束。术后护理由主人自理。因手术具有极大风险,如出现上述情况兽医院会及时采取积极的抢救措施,但仍不可避免动物有意外死亡情况。因此,如出现以上的意外死亡情况属动物的正常死亡,动物医院不承担责任。主人同意认同签字后方可进行手术治疗。

犬(猫)主:

兽医院(盖章)

年月日

月度合同推荐:聘用合同书模板合集(6篇)


在平时生活当中一般需要使用到合同,签合同也有很多有注意的地方,不然也容易让自己上当。此时就可以根据自己的情况对合同进行签订了,可以更好的避免很多不必要的纠纷。只不过您一定不知道和合同的一些具体步骤吧?以下是小编为大家精心整理的“月度合同推荐:聘用合同书模板合集(6篇)”,相信能对大家有所帮助。

聘用合同书【篇一】

甲方:

乙方:____________________________

甲方因工作需要,按照国家、省、市招用工有关规定,同意聘乙方为本单位职工。甲、乙双方根据“平等自愿、协商一致”的原则,签订合同,共同遵守履行。

第一条:本合同期从年月日至年月日止。合同期满后,由双方共同协商签订续约合同。

第二条:乙方的职务或工种为_____________。

第三条:乙方受聘于甲方期间,主要工作形式为兼职,应根据甲方工作安排,履行相应的工作职责,在完成工作任务的情况下,自由选择工作时间和工作场地。

第四条:乙方的工作职责、事项由甲方依乙方的职务或工种,并视乙方能力及甲方需要进行分派。

第五条:甲方根据工作需要,要求乙方加班时,除不可抗拒之事外,乙方应予配合,有关加班事宜,依公司管理规程办理。

第六条:乙方的工作报酬

(一)、甲方应按月支付乙方报酬,乙方的工资待遇如下:产品开发期:20xx年4月至20xx年7月每月薪资为:人民币4000元/月正常工作期:20xx年8月至20xx年10月每月薪资为:人民币20xx元/月如甲方需要开发其它软件(非服装制造行业的ERP),则视时间的紧急情况,增加工资1000-20xx/月。

(二)、乙方可享受由乙方主导开发的产品7%的销售额作为奖励,如果销售额有直接业

务费用的则要减除真接业务费用计算,但是直接业务费用不能超过销售总额的15%。

(三)、乙方可享受公司规定的津贴福利和奖励。

(四)、甲方得参考下列事项调整或推迟发放乙方工资:

1、乙方每月工作考核记录;

2、乙方工作职务(或工种)变换情况;

第七条:乙方每月工资由甲方于次月

方得提前或推后1日或数日发放。

第八条:劳动合同的解除:

1、乙方有下列情形之一的,甲方可能解除劳动合同:

(1)严重违反劳动纪律或规章制度的;

(2)严重失职、营私舞弊,对甲方利益造成损害的;

(3)被依法追究刑事责任的。

2、有下列情况之一的,乙方可以解除劳动合同:

(1)在试用期内;

(2)甲方以暴力、威胁或者非法限制人身自由的手段强迫劳动的;

(3)甲方未按照劳动合同约定支付报酬或者提供劳动条件的。

第九条:本合同一式两份,甲、乙双方各执一份,经双方于_____签章后于_________年_________月_________日起生效。

第十条:甲、乙双方就履行本合同所发生一切争执,同意以当地劳动部门为第一审理机关。

订立合同书人

甲方:

签约代表人:年月日

职务:

乙方姓名:年月日

身份证号码:

户口所在地地址:

联络方式:

聘用合同书【篇二】

甲方:

乙方:

甲方因实行客运公交化需要,经考核,聘用乙方:

为公交车司机,遵照国家有关安全生产的法律法规,经双方协商,签定本合同。

第一条:甲方录用乙方从事客运公交车司机。

第二条:安全生产合同期限暂定为 年,从 年 月 日起至 年 月 日止。

第三条: 甲方的基本权利和义务

一、根据安全生产经营(公交车运营)的需要和本单位的规章制度及本合同各项条款对乙方进行管理。

二、应积极协助乙方办齐车辆的行驶证、营运证、驾驶员资格证、保险证等有效证件,并按期参加年检。

三、甲方应按期组织乙方学习运管、交警部门的有关法律、法规和规定,加强驾驶员的职业道德教育,通报好人好事及安全形势,及时表彰优秀驾驶员。

四、做好驾驶员的管理,聘用前甲方应对乙方的准驾资格、职业道德、服务态度和驾驶技能进行考核,聘用时,甲方应收取乙方安全生产经营保证金1000元,解聘时退还。

五、保护乙方的合同权益,按规定付给乙方工资。

六、依照国家有关规定和公路管理站规章制度以及客运站公交化实施方案对乙方进行奖惩。

第四条:乙方的基本权利和义务是

一、乙方在经营中必须做到“三不、四要、五文明”,三不即不拒载、不乱收费、不说脏话、粗话;四要即要拾金不昧、要救死扶伤、要扶老携幼、要见义勇为;五文明即语言文明、仪表文明、车容文明、行车文明、经营文明。

二、严格遵守交通规则和操作规程,文明行车,不开带“病”车,不开超速、超载车、不疲劳驾车,严禁擅自使用车辆或将车辆擅自借给他人从事违法违纪活动。

三、遵守国家法律法规和甲方的规章制度,服从甲方管理。

四、保持车容车貌整洁,保持车辆技术状况良好,若出现故障,应及时向上级领导报告安排修理。

五、完成甲方分配的客运任务。

第五条:工资待遇为月工资 1400 元。

第六条:合同的变更和解除。

一、如遇农场政策性调整,改变客运经营体制,本合同自然解除。

二、乙方身体条件发生变化(有病)不适合继续从事此项工作,可以解除合同。

三、任何一方解除合同,须提前15天通知对方,方能解除合同,并办理解除合同手续。

第七条:本合同一式三份,甲乙双方各执一份,农场存留一份,本合同自双方签字之日生效。

甲方:

乙方:

20xx年 月 日

聘用合同书【篇三】

甲方(用人单位):

乙方(员工):__________(性别____,民族____,出生年月____________,文化程度__________,身份证号码____________________联系电话_______________ )。

根据《中华人民共和国劳动法》及有关法律、法规和政策规定,甲乙双方本着平等、自愿、协商一致的原则,签订本劳动合同:

一、工作任务

甲方根据工作实际需要,聘用乙方在______________岗位从事______________工作,担任__________________职务。

二、合同期限

1、合同期限为____年,从________年____月____日起至________年__月__日止。其中前____个月为试用期。

三、工作时间

甲方对乙方实行每日工作8小时、每周工作40小时标准工时制。

四、工资待遇

工资标准:

1、试用期工资待遇为________________。

2、试用期满后的工资待遇为____________________。

3、双方约定的工资标准不得低于示范区最低工资标准。乙方的工资待遇调整按甲方工资分配制度和管理办法执行。

五、违约责任

1、由于甲乙双方任何一方的过错造成合同不能履行或者不能完全履行的,由有过错的一方承担相应责任;双方均有过错的,根据实际情况,由双方各自承担应负的责任。

2、甲乙双方任何一方违反合同条款,均应向对方支付违约金给对方造成损失的,应根据后果和责任向对方支付赔偿金;合同一方因不可抗力未能履行合同并给对方带来损害的,不承担相应责任。

六、合同争议处理

发生劳动争议后,甲乙双方应积极协商解决,不愿协商或协商不成的,任何一方均可向本单位劳动争议调解委员会(小组)或工会申请调解,调解不成的,方可向劳动争议仲裁委员会申请仲裁,对仲裁裁决不服的,可以自收到裁决书之日起15日内向人民法院提起诉讼。

七、本合同签订后,甲方应在一月内办理合同鉴证手续。本合同一式3份,双方各1份,员工本人档案存入1份。

八、本合同自双方签字盖章之日起生效。

甲方(盖章):

法定代表人:

乙方(签名):

年 月 日 年 月 日

聘用合同书【篇四】

________________(以下简称甲方)为应业务需要,聘用_________先生(女士)(以下简称乙方)为约聘人员,双方订立契约条款如下:

一、聘用期间:自_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日止。

二、聘用报酬:甲方按月支给乙方报酬_________薪点(_________元)。

三、工作内容(具体叙明):__________________________。

四、受聘责任

乙方受聘后须确保甲方公务机密,有保密期限者从其规定,无保密期限者自离职日起_________年为限(解聘者亦同)。乙方不得有不法行为或违背约定义务,如有违背者,除涉及民、刑事责任,由甲方依法追究外,并得随时解聘。

在聘用期间,乙方愿接受与甲方约定之工作上的指派调遣,并遵守此工作上之相关规定。若乙方违背上述相关规定确属情节重大,甲方得随时终止契约;甲、乙双方如因特别事故须提前终止契约时,应于一个月前提出预告,经甲、乙双方协议后乙方始得离职。乙方离职时,应先依照规定办妥离职手续。如有损害公物,或侵权情事(或违反甲方智能财产权规定),应负责赔偿。

五、乙方在受聘用期间,除应遵守甲方一切行政法规之规定外,其假期、离职储金给与、劳工保险及全民健保等,依下列约定

假期核给:依_____________________________________办理。

离职储金之扣缴及给与依________________规定办理,按月扣缴储存生息,并于离职时依规定发给。

按乙方每月支报酬之百分之_________提存储金,其中百分之_________由乙方于每月报酬中扣缴作为自提储金,另百分之_________由甲方提拨作为公提储金,并由甲方在金融机构开立专户储存孳息,列帐管理。

乙方因契约期满离职、或经甲方同意于契约期限届满前离职、或在职因公、因病或意外死亡者,发给公、自提储金本息。

乙方因违反契约所定义务而经甲方予以解聘,或未经甲方同意而于契约期限届满前离职者,仅发给自提储金之本息。

其余未尽事宜请参考________________有关规定。

乙方受聘用期间,甲方应善尽投保劳工保险及全民健康保险之义务。

六、乙方于受聘期间之著作或工作成果,如系于甲方企划下,或法定工作期间完成者,其所有权归属甲方。因前开著作或工作成果所生之智能财产权,应依本院之相关规定办理。

七、本契约期间届满当然失效,如因业务需要须续聘时,另行签订新契约。

八、本契约未订定事项,悉依《聘用人员聘用条例》及________________相关规定办理。

九、本契约以中文本为准。如中、英文二本互相歧异或抵触时,以中文本为准。

十、本契约法律纠纷以________________法院为第一审管辖法院。

十一、本契约乙式参份,除一份由甲方报院备查外,另由双方各执乙份。

甲方(签章):_________乙方(签章):_________

_________年____月____日_________年____月____日

附件略

聘用合同书【篇五】

聘用单位(甲方):__________________

受聘方(乙方):____________________

性别:______________________________

学历:______________________________

毕业学校:__________________________

专业:______________________________

根据__________市教育局(_____)第_____号文件精神以及有关政策规定,甲、乙双方经商定签定本合同并共同遵守以下条款:

一、 教职工调动人员上岗必须实行试聘期制度,期限一年。

二、 甲方聘用乙方到_____岗位工作,试聘期自_____年_____月_____日起,时间一年。

三、 试聘期内,乙方人事关系、档案由_____市教育人才交流中心代理。

四、 甲方遵循按劳分配原则,依据国家有关规定和乙方完成工作任务的情况按月核发乙方应得的工资、奖金及各种津贴、补贴。

五、 甲方依法按月为乙方办理养老、失业、医疗等社会保险。

六、 甲方应按国家规定根据乙方的岗位及工作要求为乙方提供必需的工作条件和劳动保护措施,保障乙方的安全与健康。

七、 乙方在合同期内的工时、公休假日、女工保护待遇、因工负伤、致残和死亡待遇,非因工负伤和患病待遇均按国家及_____市的有关规定执行。

八、 乙方应自觉遵守国家的法律、法规和甲方依法制定的各项规章制度。甲方有权依照国家法律、法规及甲方的规章制度给予乙方奖励和惩处。

九、 有下列情况之一的,甲方可终止或接触合同:

1.试聘后三个月复检身体不合格的;

2.乙方连续六个月以上不能完成试聘岗位正常工作任务的;

3.严重违反劳动纪律或甲方规章制度的;

4.严重失职、营私舞弊,对甲方利益造成重大损害的;

5.甲方被撤消和宣告破产的;

6.符合国家规定的其他条件的。

十、有下列情况之一的,甲方不得与乙方终止或解除聘用合同:

1.聘期未满,且不符合第八条规定的;

2.患有职业病或因公(工)负伤并经医学鉴定(县级以上医院)确定完全或部分丧失劳动能力的;

3.患病或者负伤,在规定的医疗期内的;

4.符合国家规定的其他条件的。

十一、有下列情况之一的,乙方可解除合同:

1.经当地县级以上劳动、卫生部门确认,甲方的劳动、安全、卫生条件恶劣,严重危害人身安全与健康的;

2.甲方不能履行聘用合同或者违反国家法律、法规,侵害乙方合法权益的;

3.符合国家规定的其他条件的。

十二、合同双方不得擅自违约。若有违约应解约手续完备,并承担违约金,经鉴证方同意后可解除合同。

甲方解除试聘合同不当,按合同期限每提前一个月赔偿人民币_____元。

乙方擅自解除试聘合同,按合同期限每提前一个月赔偿人民币________元。如乙方是甲方出资培训或引进的,违约后应按规定向甲方支付有关费用。

十三、试聘期满后,经考核合格的,甲方应及时报主管部门批准,然后参加甲方的全员聘任;考核不合格,乙方可在教育系统内自主择业,如要求调出,按国家有关规定缴纳培养费,乙方进入人才市场另行择业。

十四、乙方的工龄从甲方主管部门鉴证之日算起。

十五、本合同未尽事宜,国家有规定的,按国家有关规定执行;国家没有规定的,由甲、乙双方商定。

十六、甲、乙方需要约定的其它事项:________________________________________

十七、本合同经甲、乙双方签章,甲方主管部门签证后生效。

十八、本合同一式四份,存档一份,甲方、乙方、甲方主管部门各执一份。

甲方:(签章)_______________

_________年_______月_______日

甲方主管部门:(签证)_______

_________年_______月_______日

乙方:(签章)_______________

_________年_______月_______日

聘用合同书【篇六】

咀方:

乙方:

根据国家相关政策法规和单位用人管理的有关规定,甲、乙双方

在平等自愿、协商一致的基础上订立本聘用合同。

第一条 聘用合同期限

本聘用合同期限自 年 月 日至 年 月 日。

第二条 聘用岗位及其职责要求

(一)、甲方根据工作需要及乙方所具备的工作能力,聘用乙方为我单位厨师工作,在聘用期内,甲方也可以根据工作需要,征得乙方同意,调整乙方能够胜任的工作岗位。

(二)、热爱本职工作,树立一切为单位服务的思想,努力提高服务质量。

(三)、努力钻研业务,提高烹调技术,做到色香味俱全,保证营养的质量。

(四)、严格执行营养卫生要求,把好食物的验收关,蔬菜先洗后切,做到无沙、无尘、无杂质,熟食加盖,生熟分开,严防食物中毒。

(五)、注意个人卫生,上班要穿着干净、整齐,定期进行体检。打扫好食堂的卫生,并定期消毒。

(六)、乙方不得将店内菜品制作技术随意传授于他人,不得将店内秘制酱料提供于他人,否则甲方有权扣除乙方押金并终止合同。

(六)、严格执行单位的作息制度。

(七)、虚心听取意见,服从单位安排和管理。

(八)、乙方必须身体健康,定期进行体格检查,确保无任何传染疾病。

(九)、乙方必须严格遵守各项安全操作规程,保护自己。

第三条 工作报酬

(一)、甲方根据乙方工作岗位及完成工作任务的情况,月工资3000元,全勤奖金200元。

(二)、甲方在每月10日钱支付上月工资。

(三)、工作业绩表现佳,受到领导的肯定和表扬,在期末可根据实际情况给予一定的奖励。

(四)、因乙方工作问题给甲方造成的损失,乙方必须依法赔偿。情节严重的甲方可依法向人民法院提起诉讼。

(五)、乙方迟到、旷工、规定外请假,均按本店制度扣除相应工资。

(六)、乙方每月有两天假期(假期不定在节假日、周末)。

第四条 聘用合同的终止与解除

(一)、聘用期间,如乙方泄露本店配方及菜品制作过程,甲方有权解除合同并扣除乙方工资及押金20xx元。

(二)、聘用期间,如乙方违反协议规定,或严重失职,造成安全事故,甲方有权在聘用期内解除合同,并扣除乙方押金。所造成的损失由乙方负责。

(三)、乙方如因病或因事不能完成工作任务时,甲方解除本合同。

(四)、乙方不得在中途提出解除合同,如违反赔甲方违约金20xx元。如遇特殊情况必须提前30天通知甲方,当月工资按天计算。

(五)、乙方需给甲方20xx元押金,如合同到期,乙方没有违约,甲方按时退还乙方。

第五条 双方约定的其它事项

本合同有效期为壹年,合同期满如甲方岗位不需要再继续聘用,合同即行终止。合同期

满如甲方岗位需要,愿意继续聘用乙方,乙方也愿意续聘,可以续聘,续聘必需重新签定合同。

第六条 附则

(一)、本合同有规定按规定办,没规定的按甲、乙双方另行协商约定。

(二)、甲、乙双方都必须严格履行本合同。

(三)、本合同一式两份,甲、乙双方各持一份。

咀 方:

乙 方:

合同签订 :

月度推荐:保洁合同书范文集锦五篇


签订合同是交易过程中非常常见的一步,如果你不签订合同的话,那你就无法得到更好的保障。可以开始签订已经顺利沟通完成双方认可的合同了,可以更好的避免很多无谓的经济损失。只不过,您又知不知道不同类型合同该如何写呢?以下是小编为大家精心整理的“月度推荐:保洁合同书范文集锦五篇”,仅供您在工作和学习中参考。

保洁合同书(篇1)

甲方:________法定代表人或代理人 :________通讯地址:________

乙方 :________户籍类型(非农业、农业) :________(如北京户籍、非农业户口) 居民身份证号码:________ 户籍家庭通讯住址 :________编码 :________现居住地址:________ 联系电话(手机): :________固定电话: :________配偶(紧急联系人)姓名::________ 联系电话:________

根据《中华人民共和国民法典》有关规定,甲乙双方作为平等的民事主体,经协商一致,确立劳务合作关系,自愿就具体劳务内容签订本合同,以便双方共同遵守。

第一条双方是建立在地位平等,协商一致的前提下,就劳务事项达成的劳务协议,双方仅仅是劳务合作关系,非雇佣关系。本劳务合同期限为________年,于________年____月____日至年月____日终止。合作期限届满,双方不再具有任何法律关系,但乙方享有优先继续合作的权利。

第二条乙方承担的劳务内容为:承担甲方生物技术中心实验区及办公区域的保洁服务。

1、尊重甲方的管理制度;保洁服务过程中,不影响甲方的正常工作;保持个人卫生、操作卫生及身体健康。

2、按照规定的时间和保洁标准做好甲方指定区域的环境卫生整洁服务。

3、妥善收集、整理、清运垃圾,并存放于甲方指定地点。

4、增强成本意识,爱惜保洁工具及洗涤清洁用品。

5、非劳务服务时间段,乙方自由活动,可以在甲方提供的场所内休息,但不得在甲方办公或实验区内闲逛。

6、其它:

第三条须达到的劳务要求:

1、为便于双方合作完成劳务内容,甲方会将劳务时间安排、劳务附属条件配臵、劳务内容、劳务内容完成时间、需要达到的技术参数或标准等方面告知乙方,双方应该充分理解和配合,以便很好的完成劳务内容。

2、甲方根据劳务内容可以提供必要的条件、设施、场所、用具让乙方完成劳务。

3、乙方在劳务期间及非劳务期间,不得违反甲方的规章制度以至于影响甲方及甲方员工的正常工作。非劳务服务时间段,乙方自由活动,可以在甲方提供的场所内休息,但不得在甲方办公或厂区内闲逛。

4、其它:

第四条乙方提供劳务方式为:以乙方的知识、特有技能、服务提供劳务,因为双方系合作关系,乙方不得让其他人代为履行本劳务协议。

第五条乙方负有保守甲方商业秘密的义务。商业秘密是指:甲方未公开的财务数据资料;甲方的所有客户信息;甲方未公开进行中或计划谈判的投资项目信息及资料;甲方相关科研项目信息;甲方技术配方、技术秘密的信息及资料;因乙方劳务范围知悉的能给甲方带来经济利益的信息及资料、甲方所有其他的非为业内同行所知悉的信息及资料等。包括但不仅限于包括客户名单、行销计划、采购资料、定价政策、财务资料、进货渠道、技术方案、工程设计、电路设计、制造方法、配方、工艺流程、技术指标、计算机软件、数据库、研究开发记录、技术报告、检测报告、实验数据、实验结果、图纸、样品、样机、模型、模具、操作手册、技术文档、相关的函电等等。除了劳务需要或经过甲方书面同意,乙方不得擅自利用、让他人利用或对他人泄露商业秘密,如果使用、发表、泄露有关甲方商业秘密将使甲方的业务及声誉受到损害,乙方在劳务合作期间,应尽其最大努力避免此种情况发生。此种保密要求不受时间限制;只有法庭判定应当公开的信息或甲方已经通过纸质媒体公开该信息。乙方违反保守商业秘密事项,给甲方造成经济损失的,乙方应依法承担经济赔偿责任,甲方保留进一步追究乙方相关法律责任的权利。

第六条甲方支付乙方劳务报酬的标准:按照每月人民币1500元的标准向乙方支付或按照 方式进行支付。甲方为乙方购买人身意外伤害保险,受益方为甲方,用于乙方在为甲方提供劳务过程中发生意外伤害的补偿。保险期间与劳务合同期限相同。

第七条乙方依法缴纳个人所得税的,甲方依法代为扣缴。

第八条发生下列情形之一,本合同终止:

1、本合同期满的;

2、双方就终止本合同协商一致的;或一方提前一周通知对方解除的;

3、乙方由于健康原因或其他原因不能履行本合同义务的或乙方的健康原因已不适应该劳务服务的;

4、乙方不能按时完成劳务内容的或达不到劳务标准的,甲方可以提前3天通知乙方解除该劳务合同。

第九条依据本合同

第八条约定终止或解除本合同,双方互不支付违约金。

第十条本合同终止、解除后,乙方有义务在一周内将有关劳务内容向甲方移交完毕,并附书面说明,如给甲方造成损失、应予赔偿,交接或赔偿完毕后____日内,甲方支付剩余的劳务费。

第十一条乙方在劳务过程中,应持必要的注意和谨慎义务,保持身体健康,避免劳务过程中遭受身体伤害并为此负责。如因甲方过错导致的伤害,甲方按过错的程度,承担必要的补偿责任。乙方在非提供劳务时间段,甲方不支付劳务费。

第十二条因本合同引起的有关任何争议,均向甲方所在地法院提请诉讼。

第十三条本合同甲、乙双方的通讯地址为双方联系的固定通讯地址,若在履行本合同中双方有任何争议,该地址为双方法定地址。若其中一方通讯地址发生变化,应立即书面通知另一方。

第十四条本合同的附件是本合同有效组成部分,与本合同具有同等的法律效力,对双方均具有法律约束力。具体附件如下:乙方身份证复印件

甲方《劳务操作规范》

第十五条本合同自签字或盖章之日起生效,一式两份,甲乙双方各执一份。

甲方:________乙方:_____________

___________年____月____日

保洁合同书(篇2)

合同编号:_________

甲方(委托人):_________

法定住址:_________

法定代表人:_________

职务:_________

委托代理人:_________

身份证号码:_________

通讯地址:_________

邮政编码:_________

联系人:_________

电话:_________

传真:_________

帐号:_________

电子信箱:_________

乙方(受托人):_________

法定住址:_________

法定代表人:_________

职务:_________

委托代理人:_________

身份证号码:_________

通讯地址:_________

邮政编码:_________

联系人:_________

电话:_________

传真:_________

帐号:_________

电子信箱:_________

甲乙双方就_________区域日常保洁事宜,经友好协商,本着平等互利、双方自愿的原则签订本合同,以便共同遵守。

第一条服务项目

名称:_________

所在地:_________

作业面积:_________

第二条服务期限

乙方将于_________年_________月_________日至_________年_________月_________日对甲方位于_________市_________的办公区域(或家居)进行保洁服务。

服务时间一共为_________天。

如因整体工程延期,交叉施工等不可抗拒原因造成的延期,以甲乙双方协商的最终日期为准。

第三条保洁费用

1、_________,其费用为:_________元;

2、_________,其费用为:_________元;

3、_________,其费用为:_________元;

本次保洁服务费用共计人民币:_________元,(大写):_________。

第四条付款方式

1、甲方在合同生效后,如未发现保洁质量问题,以转账支票方式于每月_________日前(如遇休息日或节假日,付款日期顺延)全额向乙方支付当月的日常保洁服务费人民币_________元整。如发现保洁质量问题,甲方按照月保洁费的10%先行扣款,然后双方协商。

2、甲方于每月_________日(如遇休息日或节假日,付款日期顺延)向乙方支付代乙方收取客户有偿特约服务费用的_________%;扣除的_________%作为甲方应收的管理费。

3、合同履行完毕,乙方享有在协议的时间内获得服务费用的权利。乙方有责任向甲方开具有偿特约服务的发票和收据。(注:发票和收据由乙方提供)。

第五条具体保洁项目

1、日常清洁:办公楼内科室卫生、楼内卫生、楼上楼下厕所,洗手盆及周边下水道,办公楼区域,门窗玻璃,_________等。

2、定期保洁:厕所每日冲洗、消毒、除臭,洗手间每日清扫、擦拭、消毒,_________。

第六条甲方的协助

甲方有为乙方服务提供便利的义务,以保证乙方工作的顺利进行:

1、甲方尽可能委派专人负责现场全过程监理,并尽量避免交叉施工。

2、乙方进场时,甲方应协助乙方将工程区域内所有物品现状点验清楚,特别强调物品有无损坏,贵重物品有无保管好等因素。

3、乙方进场后,甲方需提供水源、安全用电、照明、以保证正常施工;提供乙方员工更衣就餐、设备存放的房间;提供必要的物料仓库、办公用房及办公电话一部,电话费由乙方支付。

4、协助乙方解决工作现场遇到的特殊问题。

第七条工作总结与计划

乙方派出一名主管负责人负责日常保洁工作质量检查和保洁工作紧急情况的处理,并于每月_________日之前将当月的保洁工作总结和下月的保洁工计划以书面形式报告甲方。

第八条质量承诺

1、乙方保证认真完成《清洁标准及定期作业指导书》规定的作业项目和标准,确保卫生质量,达到客户满意。

2、乙方在保洁工作中未达到保洁的质量标准(实际上经过限期整改可以达到保洁质量标准的),经甲方两次口头警告通知,仍未达到标准,将以书面形式通知乙方,每发出一次书面通知,甲方将扣除乙方当月保洁服务费的0.5%-1%。

3、乙方在承包的保洁工作范围内,甲方如因保洁工作未达到保洁质量标准,被有关社会职能部门(环卫、城管等)处罚,该罚款由乙方承担。

第九条服务人员安排

1、乙方在本区域内服务总人员不少于_________人,非公共区域内日常保洁工作(如:有偿特约服务)由乙方从公司总部另调人员完成,并保证各项工作质量。

2、乙方作业人员须经专业培训和具有专业知识人员担任。

3、乙方员工要统一着装,衣帽整洁,配戴本公司名牌,进入工作现场的出入证上甲方配发,遵守甲方各项内部规章制度,乙方不得在甲方服务区域内未经甲方同意擅自承揽业务。

4、乙方员工在工作期间不得随意离开工作岗位,若乙方主管负责人不在作业现场,乙方临时负责人应接受甲方主管保洁负责人的监督指导,并按甲方的保洁工作标准进行检查。

第十条原料与设备

1、乙方提供设备的绿色环保用品、用具(品牌),保洁用品应及时更新保证卫生。

2、乙方为保证施工质量,须根据不同材质,采用相适应的清洁原料和操作方法。

3、由于乙方在日常保洁工作中不慎给甲方设施、材料及甲方客户物品造成损失,乙方应承担赔偿责任。

第十一条监督检查

1、甲方对乙方提供的保洁服务享有监督权和检查权,有权对乙方服务提出意见和建议的权利。

2、乙方应当保证其服务质量的,工程完毕应主动邀请甲方进行检查;对不合格部分,乙方应进行重新处理,直到甲方满意为止。

3、甲方对乙方的服务及清洁质量不满意时有权提出异议和要求返工;如不满意乙方保洁员的服务,可责令乙方及时调换。

4、乙方应积极采纳甲方在保洁方面的合理化建议,协助甲方处理有关投诉。

第十二条损害赔偿

乙方在作业中应严格要求工作人员,做好各种防护措施,不得擅自挪用甲方的物品。要加强管理,安全生产。乙方工程进行中,如发现甲方物业材质有破损迹象,应及时保护现场,立即向甲方通报。由于乙方在日常保洁工作中不慎给甲方设施、材料及甲方客户、物品造成损失,乙方应承担赔偿责任。

保洁合同书(篇3)

甲方:乙方:

为使保洁工作进一步规范化,标准化,保证甲方环境的整洁,经甲、乙双方协商,本着公平、公正的原则,特拟定如下条款:

一、项目

1、项目名称:昆山XX公司日常保洁托管

2、项目地址:昆山陆家丰夏XX

3、保洁内容及保洁标准:详见附件

4、人员数量: 3名

5、人员工作时间安排如下:

(1)周一到周五,7:3016:00(2人);10:3019:00(1人)

(2)周

六、周日,7:3016:00(1人);10:3019:00(1人); 1人轮休

(3)保洁员每天中午、晚上各有半小时吃饭、休息时间

二、保洁服务费

1、服务费为8000元月(含税)

2、每月25号前乙方将发票送至甲方,次月____日前付款

三、双方权利及义务

1、保洁员入驻时间双方另行协商

2、保洁员工资、管理费、保险、加班等所有费用均由乙方承担,甲方除了8000元服务费外,不再承担其他任何费用

3、保洁员上下班途中交通事故或者在工作期间因保洁员自身原因造成的工伤事故,所有费用均由乙方承担,甲方不承担任何责任用工合同方面

4、甲方提供保洁员工作餐及保洁用品

5、保洁员上下班打卡考勤,迟到早退按照11.5元小时扣工资,费用在本月服务费中扣除

6、甲乙双方如需终止合同,必须提前一个月通知对方,如有一方违约,将赔偿对方违约金,违约金为1个月服务费。合同期满前一个月双方协商是否续约。

7、如乙方在保洁过程中未达到甲方保洁标准(具体细节补充合同)或者违反合同规定,并经甲方二次通知整改仍达不到标准的,甲方有权解除合同并且不用支付任何违约费用

8、如保洁员生病或者因为其他原因需要休息无法上班的,乙方负责提前协调安排新保洁员顶班

9、乙方承接本合同后,必须认真履行合同中的各项规定,不得转租或出让,如违反规定以及合同有关规定条款内容,甲方将按合同要求做出相应的处罚。如乙方擅自转让承包权,甲方有权中止合同,所造成的损失完全有乙方承担。

10、甲方有权定期对乙方承包期间的工作进行监督管理,乙方工作必须在不损害甲方基础设施的基础上进行。乙方应遵守甲方的管理规章制度。

1

1、承包期间,甲方有义务协助乙方做好相关协调工作。

1

2、如因保洁员盗窃或者因保洁员自身疏忽造成甲方财产损失的 ,一切损失由乙方负责赔偿,赔偿标准以双方协商金额或者警方认定数额为准。

1

3、乙方为保洁员提供工作服,保证服装整洁、美观,统一佩戴工作牌,入场前需到甲方负责人员处报到填写相关入厂材料,并提供____市中医院、昆山第一人民医院或者陆家人民医院出具的近1个月体检证明

1

4、保洁员上下班需配合保安检查包裹,领用清洁用品需签字

四、争议的解决

本协议双方就本协议的效力、内容、解释、履行或其他任何方面发生争议。应当协商解决,协商不成可向昆山人民法院起诉。合同未尽事宜,双方可协商做出补充协议。

甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________

________年____月____日 ________年____月____日

保洁合同书(篇4)

保洁服务合同范本甲方:乙方:公司本合同经甲乙双方友好协商,本着平等互利等价有偿的原则,就乙方对_________提供日常保洁服务,协商如下:

一、服务期限及费用

1、保洁服务期限:自________年____月____日起,至 ________年____月____日止;

2、本协议保洁服务费用总金额人民币_______元(包括:保洁工具及材料费、员工工资费、福利费、管理费、上缴税金等);

3、支付方式:自合同生效后每半个服务期限甲方向乙方支付保洁费用的50%,如发现保洁质量问题,甲方按照保洁费的10%先行扣款,然后双方协商解决,保洁服务合同范本。

二、保洁的形式和范围

1、保洁形式为日常保洁;

2、保洁范围是甲方指定的室内环境和公共区域的卫生;

3、保洁标准,按甲方具体要求执行(具体标准附后)。

三、甲乙双方的权利与义务

(一)、甲方的权利与义务

1、甲方按合同约定向乙方支付保洁服务费用;

2、甲方有权指派专人定期不定期按照卫生保洁标准进行检查,如发现卫生不符合甲方要求,先以口头形式通知乙方立即整改,若不及时整改,再以书面形式通知乙方并视情况给予一定的经济处罚(处罚标准附后);

3、甲方为乙方无偿提供保洁正常用水、用电,并及时对供水、排水管道进行修理;

4、甲方为乙方提供简单存放清洁工具的房屋。

(二)、乙方的权利与义务

1、保洁人员应服从甲方的管理,遵守甲方各项管理制度;

2、乙方保洁工作人员必须身体健康、仪容端正、品德良好,无违法犯罪纪录;

3、乙方对保洁工作认真负责,并定期征求甲方对保洁工作的意见和建议,对存在的问题及时处理;

4、乙方可根据自身的工作特点和甲方的保洁要求自行安排工作程序;

5、乙方应遵循安全操作、文明作业的有关规定,在卫生保洁过程中,采取严格的安全措施,如发生人身安全事故,责任与费用由乙方承担;

6、乙方负责保洁工的培训,保洁工作人员要统一着装上岗;

7、乙方自行提供保洁工作必需的设备和工具;

8、乙方应爱护室内各种设施,注意节水节电;

9、因乙方在保洁工作中给甲方设施、物品等造成损失的,乙方承担赔偿责任,合同范本《保洁服务合同范本》。

四、合同变更与终止

1、合同的变更与提前终止必采用书面形式;

2.本合同规定的履行期限届满,合同自行终止;

3.在合同履行过程中,如遇不可抗拒的因素,双方协商解决;

4.合同内容变更、提前终止必须提前一个月书面通知对方,否则按服务费用的5%承担违约责任。

五、合同解除

1.甲方未按合同规定向乙方支付费用,经乙方催讨后仍未支付时,乙方可以解除合同,并按违约责任要求赔偿;

2.乙方严重失职造成甲方物业管理的重大损失,甲方可以解除合同,并按违约责任要求赔偿。

3.乙方发生严重违约后,在收到甲方书面通知一个月内仍不能采取补救措施,甲方可以解除合同。

六、违约责任

1、甲、乙双方应严格履行合同,如乙方不能按照甲方要求的保洁标准完成保洁工作,甲方有权随时解除合同。

2、甲、乙双方无正当理由不得无故终止合同,否则违约方应向对方支付违约金。

七、争议解决在履行合同中,如双方发生争议,双方应本着互谅互让原则友好协商解决,协商不成,可以提起诉讼。

八、合同的生效本合同一式四份,双方各执两份,合同自甲乙双方签字盖章之日起生效;《卫生保洁标准》、《处罚标准》及其他附件作为合同组成部分与本合同具有同等法律效力。

九、其他本合同未尽事宜和新增内容,由甲、乙双方协商解决,或签订补充协议。甲方(盖章):乙方(签字):公司甲方法定代表人或委托代理人(签名):____日 期:________年____月____日____日 期: ________年____月____日

保洁合同书(篇5)

甲方:舒城经济技术开发区管委会

乙方:北隅村民侯树勤、金墩村民翟恩全

为了全面加强开发区环境卫生日常管理,提高我区环境卫生质量管理水平,经开发区党工委研究决定,对全区道路卫生保洁工作进行承包。针对具体的保洁工作,经甲、乙双方共同协商,同意签订本合同。

一、承包范围

1、保洁范围具体位置分为两片:

金墩片(翟恩全负责):经一路、纬一路、经三路(三里河路龙潭南路段)、古城北路、纬二路、鼓楼北街(三里河路龙潭南路段)上述道路的全面保洁以及人行道、绿化带、树垱除草,三里河路全面清扫。

北隅片(侯树勤负责):龙潭北路(古城北路春秋北路段)、龙潭南路、鼓楼北街(龙潭北路纬三路段)上述路段的全面保洁以及人行道、绿化带、树垱除草,龙潭北路(春秋北路万佛路段)、万佛路(南至舒六路)全面清扫。

2、乙方针对上述保洁范围必须做到路中心至两侧建筑物墙根,横到边、竖到沿清扫保洁。

二、承包费数额及支付方式

承包费采取按月支付的方式,每月承包金额为人民币叁万捌仟元(含税),每月的15日前支付上月的承包费。另年支付意外伤害保险费人民币6000元。

三、承包期限

承包期限:

自年月日起至年月日止。

四、甲方的权利

1、甲方享有对乙方工作的监督管理权。

2、乙方必须在用工前为每名上路保洁人员购买人身意外伤害保险。

五、乙方的权利及义务

1、乙方负责保洁人员的招聘及工作安排,同时为保洁人员购买人身意外伤害保险。

2、乙方保洁人员应严格遵守各项规章制度,不迟到、不早退,衣着整洁、标志明显、机具齐全,保洁车辆干净整洁。

3、乙方保洁人员清扫保洁实行一天两普扫、全日保洁,作业人员采取两班倒的方式,不间断巡回保洁。普扫时路面要见本色、不留死角,并达到五净、五无标准,即咱面净、路沿净、树穴妆、门前净、墙根净;五无标准,即无垃圾堆、无果皮纸屑废弃塑料袋(白色树挂)、无砖石瓦块、无树叶杂草、无污泥积水。

4、严禁焚烧垃圾、树叶,不向花坛绿化带、下水口、果皮箱内倒垃圾、尘土,保持职责路段范围内的果皮箱、垃圾桶洁净,随脏随擦拭。

5、垃圾箱(指中转箱、垃圾桶)不满或垃圾明点清运完毕后,保持垃圾箱外和明点周围无曝露垃圾。

6、乙方及乙方工作人员应接受甲方人员进行的各项监督、检查和考评。

7、乙方及乙方的工作人员要严格遵守甲方各项工作纪律和管理规定,服从甲方的督导、检查和工作安排。

六、责任承担

1、在承包期限内,如乙方未按本合同的要求完成工作,按照相关规定,每发现一次当场处罚人民币100元,当日上报甲方财务科,所涉罚款从承包费中予以扣除。

2、在承包期限内,乙方应对其所招聘的工作人员进行安全生产教育,并对其所招聘的工作人员的安全负责。在工作期间所发生的一切安全事故均由乙方承担,甲方概不承担。

七、合同的生效方式

本合同自甲、乙双方签或盖章后生效。

八、其它约定

1、乙方不得转包承包事项,否则,解除合同,并追究违约责任。

2、由于政策的变化使本合同不能继续履行,本合同中止。

九、本合同壹式四份,甲乙双方各执两份。

十、未尽事宜,由甲、乙双方另行协商确定。

甲方:乙方:

(签或盖章):(签或盖章):

年月日年月日

手术协议


 我的牙齿_________经医生检查确定需要拔除,而我也同意拔除。或我自己强烈要求拔除我的牙齿_________。

医生已经向我详细解释了拔牙手术过程,我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内,我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应;牙龈或皮肤反应;异常出血;以及任何其他与身体健康有关的情况。

一、我知道如曾经患有下列疾病者,拔牙可能导致不良结果,应提前向医生讲明

1.炎症与恶性肿瘤:急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后

2.心脏病

3.高血压:高于180/100mmhg

4.血液病:贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病

二、我知道尽管医生会尽量避免,但拔牙时仍有可能会发生以下情况

1.牙折断

2.牙槽骨折断

3.上颌结节折断

4.邻牙或对合牙折断或损伤

5.下颌骨折断

6.颞下颌关节脱位

7.牙根进入上颌窦

8.出血

9.牙龈损伤

10.下唇损伤

11.下颌管损伤

12.颏神经损伤

13.舌神经损伤

14.舌及口底损伤

15.上颌窦底穿孔

16.拔牙术后疼痛

17.拔牙术后感染

18.干槽症

19.颞下颌关节炎

20.张口受限

21.皮下气肿

同时,我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现延迟愈合和变态反应,以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适,这种不适所持续的时间不可确定,可能是不可逆的。

三、医生已经告诉我:对于任何拔牙后的病人,目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。我同意遵循医嘱要求

1.所咬棉卷在30分钟后取出。

2.当日不要漱口或刷牙,次日可刷牙,但勿伤及创口,以预防出血。

3.当日宜进软食,食物不宜过热,并且避免用患侧咀嚼。

4.勿用舌舔触创口,更不宜反复吸吮,以防出血。

5.复杂拔牙,术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷,以减轻局部肿痛。

6.当日唾液内有少许血丝为正常现象,如出血较多应及时来院检查。

7.术后可根据医嘱口服止疼止血药。

8.牙拔除术1-2个月后,应及时镶牙,以免引起邻牙或对合牙移位。

9.特殊情况与医生联系,医生电话:_________________________。

四、我同意按医嘱要求的做定期检查。同时须交一些合理的检查费。

有了这些深刻而全面的了解,我要求_________医生为我实施拔牙手术。我同意所选择的麻醉类型。我同意在24小时内或直到完全从麻醉药或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成伤害的工作。

对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、x线和其他有关我的护理和治疗的调查,我均授权。对于医生的建议,如符合我的利益,我同意有关设计、材料和护理方式等方面的修改。

我知道谁也保证不了拔牙手术百分之百顺利。因此,我进一步建议:在我的治疗前或当中,我所问到的有关拔牙手术风险能得到更详细地说明。

拔牙手术程序和风险已由_________医生向我解释。

病人(签字):_________

证人(签字):_________

_________年____月____日

_________年____月____日

签订地点:_____________

签订地点:_____________