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最简单的施工协议安全责任书通用

最简单的施工协议安全责任书通用。

伴随着人们的文化修养不断提高,许多人了解到合同开始变得重要。合同需要站在法律的基础上签订,大家是否要准备合同?合同范本网编辑现在向你推荐最简单的施工协议安全责任书,通过本文希望能帮助到您!

最简单的施工协议安全责任书 篇1

为了全面贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针,确保本项目部在工程建设活动中的职业健康安全,确保各种施工机械、国家财产、集体财产、的安全及社会公众利益不受损害。保证安全文明施工目标的实现,依据《安全生产法》、《建设工程安全管理条例》及《施工承包合同》,特签订本责任书。

一、工作原则:

1、坚持贯彻落实《安全生产法》、《电力建设安全管理规定》及项目部安全文明施工相关管理制度,明确各方的安全管理职责,实行各负其责的原则。

2、充分发挥安全生产保证体系和监督体系的作用,做好所有参建人员的安全培训、教育,保证作业人员掌握所需的生产技能和安全知识,培养严谨的工作作风。

3、工作理念:通过坚持不懈的努力,积极预防各类事故(除不可抗拒的自然灾害外),积极预防各种隐患。

二、安全目标:

人身死亡事故为零;人身重伤事故为零;群伤事故为零;重大机械设备事故为零;火灾事故为零;交通事故为零;垮塌事故为零;职业卫生伤害事故为零;轻伤事故率小于1‰。

三、安全责任的处罚与奖励要求:

项目部安全领导小组将依据以下标准对责任单位是否实现安全文明目标和落实部门安全责任制情况进行检查、考核、评价,并提出奖励或处罚的建议。

安全保证金抵押人民币伍万元(从工程款中分二次扣押)。

考核期内发生事故时,按以下标准考核安全保证金:

1、发生人身死亡事故和交通死亡事故,扣100%。

2、发生一起人身重伤事故,扣80%。

3、发生一起重大设备事故(包括重大施工机械事故),扣60%。

4、发生一起较大设备事故(包括重大施工机械事故),扣40%。

5、发生一起重大火灾事故,扣60%。

6、发生一起较大火灾事故,扣40%。

7、发生一起群伤事故,扣30%。

8、发生一起重大交通事故,扣40%。

9、发生一起一般交通事故,扣30%。

10、发生重大垮塌事故,扣40%。

11、发生较大垮塌事故,扣30%。

12、发生轻伤率高于1‰,扣30%

13、发生隐瞒事故,发现一起不论轻重,扣50%。

14、实现安全目标、施工中及时发现并积极处理本责任区或其它单位安全隐患及安全事故的,根据考评结果报安全委会研究奖励,额度视情况而定。

四、本责任书一式二份,双方各执一份,经双方签字后生效,本责任书有效期自签订之日起至工程结束止。

中国水利水电第xxxxx有限公司

风电场项目部经理:xx年xx月xx日

作业队队长:xx年xx月xx日

工程安全生产责任书2

为认真贯彻“安全第一,预防为主”的方针,严格落实安全生产责任制,强化安全生产监督管理,控制和减少事故,确保安全生产和文明施工,实现建设“平安鱼台”目标,县建设局特与各施工企业签订20年度《XX建设工程安全生产管理目标责任书》。

一、责任目标

1、有效控制和减少生产安全事故,努力降低死亡事故发生率,杜绝三级及以上重特大事故;百亿元施工产值死亡率控制在4.5以内。

2、全面贯彻执行安全生产法律法规标准规范,加强安全生产宣传教育,积极开展“零事故”活动,努力争取做到工地零违章,企业零重伤,行业零死亡。

3、事故统计上报及时、准确,无瞒报、谎报、迟报等现象;依法处理事故并在规定时间内结案。

4、严格落实企业安全生产许可证制度,“三类人员”考核制度和特种作业人员持证上岗制度,并实行动态管理。

5、严格落实工程安全报监制度,规定工程的报监率100%。

6、严格落实建设行政主管部门安全生产管理评价制度,做好安全生产自评并及时上报评价情况。

7、全面开展建筑施工企业安全生产评价,施工总承包企业评价面达到90%,并切实将考核结果纳入企业资质管理和安全生产许可证管理,严把市场准入关。

8、全面开展安全生产达标和创建安全文明工地活动,报监工程安全达标率100%,一、二级企业优良率50%以上,三级企业优良率30%以上。

9、施工现场所用的起重设备及安全防护用具符合国家和省市有关规定要求,塔式起重机械设备使用前必须按规定检验合格。

10、施工企业与所属项目部签订安全生产管理目标责任书,并将施工现场安全达标、安全文明工地创建、安全教育培训、机械设备及安全防护用具使用管理、伤亡事故统计报告与调查处理等工作列入考核内容。

二、检查考核

1、各施工企业要定期检查责任书的执行情况,并将年度执行情况于月日前书面报县建设局。

2、县建设局不定期检查责任书的执行情况,并作为年终目标责任考核的主要依据。

3、年终,县建设局对责任书的完成情况进行全面检查考核,并作为年度安全生产评价的主要依据。

三、奖惩措施

依据考核结果,XX建设局对全面完成责任目标的施工企业及负责人给予表彰;对没有完成责任目标的,取消单位及负责人评选先进资格。

本责任书一式二份,签订双方各执一份,自签字之日起生效。

县建设行政主管部门责任人签字:

施工企业责任人签字:

工程安全生产责任书3

为贯彻落实《安全生产法》,坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针,落实“安全生产责任制”,加大安全生产管理力度,保障职工人身安全和设备的安全,确保鲁荷金风电场工程的顺利地进行,经项目部安全生产领导小组研究决定,项目经理与项目总工xxx签订安全生产责任书。

一、责任

1、牢固树立“安全生产,人人有责”的思想,坚决贯彻执行“安全第一,预防为主,综合治理”的方针。认真学习并自觉遵守《安全生产法》等安全生产的法律法规,认真学习并自觉遵守水电x局、安装分局及本项目部所制定的有关安全生产的各项规章制度。落实各级安全生产责任制,加强安全生产管理,防止或减少伤亡事故的发生,保障职工在生产活动中的安全与健康;

2、带头贯彻执行安全生产的各项规章制度,在项目经理的领导下,做好本项目部的工程施工安全技术管理和监督检查等工作。负责编制周、月安全生产计划和各项施工安全技术措施,并深入现场解决生产中存在的安全技术问题。

3、组织并主持安全生产操作规程的编制与学习,并实施安全技术交底、教育工作。

4、负责审查和编制施工组织设计中安全生产、文明施工的技术措施,负责编写重要工程项目的安全生产施工措施、办理重要工程项目安全生产施工作业(操作)票的报审工作。经批准后对相关部门和工程质量、安全、生产调度、施工班组等生产骨干进行书面技术交底和安全措施交底。

5、负责布置、检查与指导各部门、施工班组、工程师、助理工程师或技术员编制分项工程的安全生产技术施工措施和书面交底工作。督促指导技术员按规定的作业程序施工生产。监督安全技术措施的落实执行情况。

6、负责组织、检查、指导重大危险源监控的安全技术工作,负责制定应急预案并认真实施。参加“安全文明施工”检查,并对需要整改的项目提供技术支持。组织审查、编制年度施工安全技术措施计划,积极改善施工环境。

7、从技术方面指导和支持专(兼)职安全员的工作。

8、组织编制本工程项目技术革新和施工新技术、新工艺中的安全施工措施。

9、负责组织机组检修工程安全设施的研究和安全设施标准化的推行工作。

10、负责对分包单位施工的项目进行安全施工技术上的监督与指导。

11、参加安全大检查和安全施工检查,解决存在的安全技术问题,审阅施工班组的安全生产技术台帐,并做好专业安全技术资料、台帐、图纸的管理工作。

12、参安全生产事故和严重未遂事故的调查分析,提出技术性防范措施。

13、负责分管工作范围内的安全技术措施的监督实施,并及时修改补充完善有关安全技术措施内容,对分管的安全技术措施有效性负责。

14、总工程师依据工作岗位职责对安全技术工作负责。

15、做好汛期防汛的技术性工作。

二、权力

1、有权制止和纠正他人的违章作业行为。

2、有权制止盲目抢进度、冒险蛮干的行为。

3、有权在安全生产重大问题上提出不同意见。

4、在重大的安全技术事故处理中有权提出反对意见,同时有权越级上告。

三、考核原则

1、坚持“责任落实、风险共担、预期考核、奖罚分明”的原则。

2、考核采取百分制,考核扣分不封顶的原则。

3、责任人在考核期内交纳安全风险抵押金,金额为A0=800元。

4、项目部安全生产委员会负责对责任人进行日常考核,年终汇总;项目经理根据年终考核结果兑现同等金额的安全奖励。

5、年终责任人如被上级单位评为安全生产先进个人,由上级单位进行奖励,本项目部比照上级单位的奖励额度再进行奖励。

6、项目经理对责任人实行“安全生产”目标管理,目标考核满分为Q0=100分,年终考核综合分值为Q,则年终考核兑现奖罚金额计算公式为:A=A0*[(Q-85)/(Q0-85)]1/3

四、考核细则

1、在上级安全检查中(责任人职责范围内,以下整改通知单为准),发现违章一次扣2—5分,。责任人如果对现场违章现象处理不力甚至渎职发现一次扣10—20分。

2、责任人违章被开具罚单,每次扣2—10分。

3、责任人没有做好职责范围内的工作,每项次扣5—10分。

4、责任人有下列情形之一者,除按项目部制定的《工伤管理办法》等安全管理有关规定,在责任划分清楚后,对责任人给予相应的行政处理和经济处罚外,并按以下考核原则对责任人进行考核扣分。

①若责任人发生轻伤事故一次,按全部、主要、同等、次要责任分别扣责任人考核分30、20、10、5分。

②若责任人发生重伤事故一次,按全部、主要、同等、次要责任分别扣责任人考核分50、40、30、20分。

③如因施工安全技术措施不当,导致职工及其他生产性人员发生轻伤事故,则每次对责任人扣5—30分。

④如因施工安全技术措施不当,导致职工及其他生产性人员发生重伤事故,则每次对责任人扣10—50分。

⑤如因施工安全技术措施不当,导致项目部发生因工死亡事故一次,则其考核分全额扣除。

⑥责任人如果造成伤害他人事故,按全部、主要、同等、次要责任分别扣责任人考核分80、60、40、20分。

5、责任人安全风险抵押金扣完后,须再另行交纳同等金额的抵押金。

6、如隐瞒、拖延或谎报事故,故意破坏或伪造事故现场编制的将对责任人处以500~20xx元的罚款;情节严重者,移交司法机关处理。

7、责任人在考核期间调离本项目部,对责任人的任职期进行考核,经项目部经理审核后安全责任奖罚予以兑现,并退还剩余抵押金。

五、附则

1、本“责任书”由项目经理与责任人共同签字(盖章)生效,一式两份互存一份。

2、本“责任书”自签字之日起生效。

项目经理签字(盖章): xx年xx月xx日

责任人签字(盖章): xx年xx月xx日

最简单的施工协议安全责任书 篇2

为贯彻安全第一,预防为主方针,明确双方的安全责任,切实加强建设工程管理,确保施工施工中人身、电网和设备安全,根据国家有关法律法规,经双方协商一致签订本协议。

第一条 甲方:xxxx运营有限公司

第二条 施工项目:xxxx 签订时间:xxxxxx

第三条 有效期限20xx年06月至20xx年06月

第四条 甲方安全责任

1、甲方有协助乙方搞好安全生产、防火管理以及督促检查的义务。甲方有权检查督促乙方执行有关安全生产方面的工作规定,对乙方不符合安全文明施工的行为进行制止、纠正并发出安全整改通知书,直至清退出场。三次不听从整改,今后不得承接我司业务。

2、甲方有权对乙方参与施工的人员进行安全技术知识和安全工作规程的抽考。

3、甲方不得要求乙方违反安全管理规定进行施工。因甲方原因导致的事故由甲方承担责任。

第四条 乙方安全责任

乙方作为工程项目的承包单位,对工程施工过程中发生的人身伤害、设备损坏事故承担安全责任。乙方应切实履行以下安全责任:

1、乙方所提供的承包工程要求的相关资质证明材料应真实、合法、有效。

2、现场施工应遵守国家和地方关于劳动安全,劳务用工法律法规及规章制度,保证其用工的合法性。乙方必须按国家有关规定,为施工人员进行人身保险,配备合格的劳动防护用品、安全用具。

3、材料进场需要检查是否有出产合格证,同时应经甲方现场负责人或监理工程师验证后方可使用。

4、施工期间,乙方应指派专职安全员作为安全工作联系和现场安全管理。

5、乙方一切施工活动,必须编制安全施工措施,施工前对全体施工人员进行全面的安全技术交底,并在整个施工过程正确、完整地执行,无措施或未交底严禁布臵施工。

6、开工前,乙方应组织全体施工人员进行安全教育。特种作业人员必须有有关部门核发的合格有效的上岗资格证书。

开工前,乙方应到甲方办理临时进场施工单。进场施工人员应挂牌施工。

7、乙方应在施工范围装设临时围栏或警告标志,不得超越指定的施工范围进行施工,禁止无关人员进入施工现场。

8、乙方施工过程中应做到日产、日清,确保施工场地卫生整洁。

9、做好文明施工、安全施工;施工过程中需使用电、水源,应事先与甲方取得联系,不得私拉乱接;做好施工临时用电;按规范要求搭设脚手架做好安全防护工作,确保施工人员和乘客安全。

10、建立整改责任制,对检查中发现的质量安全隐患,采取有效措施立即进行整改,落实专人负责监控,确保质量安全。

11、现场工地要切实加强节日期间安全、文明生产工作,一旦发生各类突发事故和紧急情况,要立即启动预案,并按照有关规定及时上报和妥善处臵。

乙方应将事故调查组的事故调查报告及乙方事故处理意见提交甲方备案。

12、发生以下情况停工整顿,因停工造成的违约责任由乙方承担:

(1)人身伤亡事故;

(2)发生施工机械、生产主设备严重损坏事故;

(3)发生场站内火灾事故;

(4)发生违章作业、冒险作业不听劝告的;

(5)施工现场脏、乱、差,不能满足安全和文明施工要求的;

(6)施工过程中,因违反工程相关规定的,被相关管理机关勒令停工的。

第五条 违约责任

1、由于甲方或乙方责任造成对方或第三方的人身伤害、设备损坏等财产损失,由责任方承担相应责任,并赔偿对方或第三方因此造成的全部损失。

2、乙方未设臵安监人员;未能正确、全面执行安全技术措施、施工组织设计;施工人员未掌握本工程项目特点及施工安全措施;用于本工程项目的施工机械、工器具及安全防护用品不满足施工需要,甲方有权要求乙方立即停工整改,由此引起的后果及损失由乙方承担。

第六条 甲乙双方必须严格执行本协议,本协议的法律效力独立于主协议。

第八条 本协议经双方法定代表人或委托代理人签字盖章后生效。 第九条 本协议一式四份,甲乙双方各执两份。 第十条 本协议签订地点在甲方住所地。

甲方: ____________ 乙方:____________

法定代表人:________ 法定代表人: ________

委托代理人: ________ 委托代理人:________

联系电话:________ 联系电话: ________

签订时间:____年____月____日

最简单的施工协议安全责任书 篇3

甲方:____________________________

乙方:____________________________

为贯彻“安全第一,预防为主”方针,明确双方的安全责任,切实加强建设工程管理,确保施工施工中人身、电网和设备安全,根据国家有关法律法规,经双方协商一致签订本协议。

第一条甲方公司名称

______________有限公司。

第二条施工项目

签订时间:_______年____月_____日。

第三条有效期限

_______年____月_____日至_______年____月_____日。

第四条甲方安全责任

1、甲方有协助乙方搞好安全生产、防火管理以及督促检查的义务。甲方有权检查督促乙方执行有关安全生产方面的工作规定,对乙方不符合安全文明施工的行为进行制止、纠正并发出安全整改通知书,直至清退出场。三次不听从整改,今后不得承接我司业务。

2、甲方有权对乙方参与施工的人员进行安全技术知识和安全工作规程的抽考。

3、甲方不得要求乙方违反安全管理规定进行施工。因甲方原因导致的事故由甲方承担责任。

第五条乙方安全责任

乙方作为工程项目的承包单位,对工程施工过程中发生的人身伤害、设备损坏事故承担安全责任。乙方应切实履行以下安全责任:

1、乙方所提供的承包工程要求的相关资质证明材料应真实、合法、有效。

2、现场施工应遵守国家和地方关于劳动安全,劳务用工法律法规及规章制度,保证其用工的合法性。乙方必须按国家有关规定,为施工人员进行人身保险,配备合格的劳动防护用品、安全用具。

3、材料进场需要检查是否有出产合格证,同时应经甲方现场负责人或监理工程师验证后方可使用。

4、施工期间,乙方应指派专职安全员作为安全工作联系和现场安全管理。

5、乙方一切施工活动,必须编制安全施工措施,施工前对全体施工人员进行全面的安全技术交底,并在整个施工过程正确、完整地执行,无措施或未交底严禁布臵施工。

6、开工前,乙方应组织全体施工人员进行安全教育。特种作业人员必须有有关部门核发的合格有效的上岗资格证书。开工前,乙方应到甲方办理临时进场施工单。进场施工人员应挂牌施工。

7、乙方应在施工范围装设临时围栏或警告标志,不得超越指定的施工范围进行施工,禁止无关人员进入施工现场。

8、乙方施工过程中应做到日产、日清,确保施工场地卫生整洁。

9、做好文明施工、安全施工;施工过程中需使用电、水源,应事先与甲方取得联系,不得私拉乱接;做好施工临时用电;按规范要求搭设脚手架做好安全防护工作,确保施工人员和乘客安全。

10、建立整改责任制,对检查中发现的质量安全隐患,采取有效措施立即进行整改,落实专人负责监控,确保质量安全。

11、现场工地要切实加强节日期间安全、文明生产工作,一旦发生各类突发事故和紧急情况,要立即启动预案,并按照有关规定及时上报和妥善处臵。

乙方应将事故调查组的事故调查报告及乙方事故处理意见提交甲方备案。

12、发生以下情况停工整顿,因停工造成的违约责任由乙方承担:

(1)人身伤亡事故;

(2)发生施工机械、生产主设备严重损坏事故;

(3)发生场站内火灾事故;

(4)发生违章作业、冒险作业不听劝告的;

(5)施工现场脏、乱、差,不能满足安全和文明施工要求的;

(6)施工过程中,因违反工程相关规定的,被相关管理机关勒令停工的。

第六条违约责任

1、由于甲方或乙方责任造成对方或第三方的人身伤害、设备损坏等财产损失,由责任方承担相应责任,并赔偿对方或第三方因此造成的全部损失。

2、乙方未设臵安监人员;未能正确、全面执行安全技术措施、施工组织设计;施工人员未掌握本工程项目特点及施工安全措施;用于本工程项目的施工机械、工器具及安全防护用品不满足施工需要,甲方有权要求乙方立即停工整改,由此引起的后果及损失由乙方承担。

第七条其他事项

1、甲乙双方必须严格执行本协议,本协议的法律效力独立于主协议。

2、本协议经双方法定代表人或委托代理人签字盖章后生效。第九条本协议一式____份,甲乙双方各执____份。第十条本协议签订地点在甲方住所地。

甲方:___________________

乙方:___________________

___________年____月_____日

最简单的施工协议安全责任书 篇4

甲方:

乙方:

为了搞好工程项目施工作业的安全管理工作,经双方充分协商签订本协议。

第一条:本协议为工程项目合同(合同编号: )的附件。

第二条:甲方安全责任

进场施工作业前对乙方负责人进行现场口头的安全事项说明,其内容是:项目的安全规章制度及对该工程项目有关联的安全注意事项。

第三条:乙方安全责任

(一) 乙方负责人为安全生产责任人,负责该工程项目的日常安全管理工作,严格遵

守安全生产规章制度。

(二) 乙方所雇佣的人员年龄应在55周岁以下,身体健康,无高血压,心脏病等各

类疾病。乙方所雇佣人员,如因自身身体健康原因在工地造成伤亡,责任有乙

方全部负责。

(三)开工前必须对所属人员进行安全注意事项、措施交底的安全教育,不安排未经安全教育人员进入作业场所。

(四)需使用业主的机械、电器等设备、设施,必须经得业主或甲方同意,并对其安全防护措施负责和承担安全责任。

(五)教育和监管所属人员不得随意进入非该施工作业项目区域外的场所及触摸、启动机械、电器、控制阀等设备,否则因由此而引起的事故,乙方负全部责任。

(六)对该工程项目的安全施工作业以及对参与该工程作业的所使用的全部人员的安全负责。

(七)乙方的任何人员均不得在施工区、生活区打架斗殴、酗酒赌博。严禁酒后上班。

(八)乙方负责此项目生产的全部安全责任,甲乙双方共同承担给予员工缴纳意外伤害险,如果在作业中发生安全事故,所产生的医疗费用等,超出保险可以报销的部分(医疗费,赔偿费、误工费等一切赔偿费用),甲方承担30%,乙方承担70% 。

第四条:甲、乙双方严格遵守本合同条款,履行各自的职责,搞好文明施工作业。

第五条:本协议双方签字后生效,一式两份,甲、乙方各执一份。

甲方: 乙方:

年 月 日 年 月 日

最简单的施工协议安全责任书 篇5

总承包单位:(甲方)

分承包单位:(乙方)

(一)承包工程项目

1、工程项目名称:德州市信访中心综合楼

2、工程地址:德州经济开发区行政办公区,南邻计委,北邻德州银行,东临新兴路。

(二)工程项目期限

自20__年10月27日起开工至20__年10月1日完工。

(三)乙方入场时,应由双方有关人员协商办理缴纳保证金10000元,并且明

1)甲方为乙方提供电源;

2)甲方为乙方提供方电缆、配电箱、开关箱、电表箱,乙方自备所有用电设备及工具,并应符合规范要求,否则甲方有权拒绝接电;

3)甲方为乙方接好电表箱,每月按电表收费(每度电按1元计),并收取电损费10%,乙方要按时交纳电费。若乙方不按时缴纳电费,甲方有权停电。

4)乙方进场后,必须按TN-S系统布线,达到三级配电二级保护,并无乱接乱挂现象,严格管理并服从甲方的监督否则出现触电事故由乙方承担主要责任责任。

5)乙方用电必须符合建筑施工安全用电规范,遇到上级部门检查应服从检查需要,必要时采取临时停电措施。

6)夜间临时用的移动照明灯,必须使用安全电压。

7)乙方不得私自接电所有动火必须执行动火审批程序。

8)所有接电必须有项目部专业电工进行操作。

9)电焊工必须配备齐全有效的防护用品。

10)严格执行我单位的安全管理。

11)若出现以上协议内容或规范要求的行为,将对分包作业队进行处罚,由此造成的损失将从保证金里扣除,不够的部分由乙方以现金形式交给甲方。

12)项目部安全员有权对分包单位的违规行为进行制止,有权执行停工、罚款等措施。

13)本协议订的各项规定适用于甲、乙双方,如遇到同国家和山东省的有关法规不同则按国家和山东省有关规定执行。

14)、本协议经甲、乙双方签字、盖章有效,一式二份,甲方、乙方各执一份。

甲方:乙方:

单位名称(盖章)单位名称(盖章)

法定代表人(盖章)法定代表人:(盖章)

代表(签字)代表(签字)

地址地址

年月日

最简单的施工协议安全责任书 篇6

甲方:_________________

乙方:_________________

甲乙双方经过友好协商,就乙方承包甲方新乡市平原新区东合角村道工程(总长度1。4公里)施工事宜达成一致,签订本合同。

一、乙方承包该工程的全部施工工作,即实行“包工不包料”,甲方自备材料,乙方只负责施工。

二、承包费用:_________________元/㎡

三、支付方式:施工队进场预付_________________元,5天后再付_________________元,经验收合格后付_________________元,剩余款项待工程款拨付后一次性全部付清。

四、工期:_________________乙方应在约定的工期内完成全部施工任务。

五、其他约定:

1、乙方自行准备工具、聘请人员,自行负责施工安全,严格按照甲方提供的图纸和甲方要求施工,确保工程质量,如在施工过程中发现质量不合格行为,造成返工,因此造成的材料损失、人工损失概由乙方自行承担;乙方在施工过程中工伤事故由乙方全部负责,与甲方无任何关系。

2、乙方不得浪费、挪用甲方的材料,否则按500元/次予以处罚,并需赔偿甲方损失;

3、乙方应在合同约定的工期内完成全部施工任务,每延期一天按照200元/天予以处罚。

4、水电由甲方负责。

5、保修期内乙方应该及时负责为甲方免费维修。

六、本合同一式两份,双方各持一份,双方签字后生效。

甲方(签字):_________________

乙方(签字):_________________

__________年__________月__________日__________年__________月__________日

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