有关人身保险个人投保单专业版。
在当今社会，法制观念已经深入人心，在很多场景当中都可以看到合同的身影。有了合同，我们的合法权益才能及时得到保障，那么你知道如何写出一份正式的合同吗？经过收集，小编为您献上有关人身保险个人投保单专业版，不妨参考一下。希望你喜欢！
有关人身保险个人投保单专业版
全文
编码:
-------------------------------------------------------------
| |姓 名: 有效证件类型:□身份证 □军人证 □护照 □其他 |
| |---------------------------------------------------------|
|投| ------------------------------- |
| |证件号码:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日 周岁 |
| | ------------------------------- |
|保|---------------------------------------------------------|
| |性 别:□男 □女 婚姻状况:□已婚 □未婚 □离婚 □丧偶 □其他 与被保险人关系: |
| |---------------------------------------------------------|
|人| ------------- |
| |住 址: 邮编:| | | | | | | 电话: |
| | ------------- |
|资|---------------------------------------------------------|
| | ------------- |
| |收费地址: 邮编:| | | | | | | 电话: |
|料| ------------- |
| |---------------------------------------------------------|
| |工作单位: 电话: |
| |---------------------------------------------------------|
| | --------------- |
| |职业(工种): 兼职: 职业代码:| | | | | | | | 类别: |
| | --------------- |
|-|---------------------------------------------------------|
| |姓 名: 有效证件类型:□身份证 □军人证 □护照 □出生证 □其他 |
| |---------------------------------------------------------|
|被| ------------------------------- |
| |证件号码:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日 周岁 |
| | ------------------------------- |
|保|---------------------------------------------------------|
| |性 别:□男 □女 婚姻状况:□已婚 □未婚 □离婚 □丧偶 □其他 |
| |---------------------------------------------------------|
|险| ------------- |
| |住 址: 邮编:| | | | | | | 电话: |
| | ------------- |
|人|---------------------------------------------------------|
| |工作单位: 电话: |
| |---------------------------------------------------------|
|资| --------------- |
| |职业(工种): 兼职: 职业代码:| | | | | | | | 类别: |
| | --------------- |
|料|---------------------------------------------------------|
| | 家庭 | 配偶姓名 | |性别| |出生日期| 年 月 日 |
| | |------|--------------------|--|---|----|------------|
| | 保单 | 子女姓名 | |性别| |出生日期| 年 月 日 |
| | |------|--------------------|--|---|----|------------|
| | 请 | 子女姓名 | |性别| |出生日期| 年 月 日 |
| | |------|--------------------|--|---|----|------------|
| | 填写 | 子女姓名 | |性别| |出生日期| 年 月 日 |
|-|---------------------------------------------------------|
|受|满期、生存保险金受益人:姓名: 性别:□男 □女 与被保险人关系: |
| |---------------------------------------------------------|
| | ------------------------------- |
|益|证件类型: 证件号码:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日|
| | ------------------------------- |
| |---------------------------------------------------------|
|人|身故保险金受益人:姓名: 性别:□男 □女 与被保险人关系: |
| |---------------------------------------------------------|
| | ------------------------------- |
|资|证件类型: 证件号码:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日|
| | ------------------------------- |
| |---------------------------------------------------------|
|料|若受益人超过一人,请在特别约定栏内注明,除另指定分配方式外,本保单之利益由相对应的所有受益人 |
| |平均分配。附加家庭保单时,被保险人之配偶及子女身故受益人为被保险人本人。 |
|-|---------------------------------------------------------|
| |交 别: □年交 □半年交 □季交 月交 □趸交 |
| |---------------------------------------------------------|
| |保费交付方式:□自动转帐: □自交 □人工收取 |
|投|---------------------------------------------------------|
| | -----------------------------------------|
| |开户银行: 帐号:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| | -----------------------------------------|
|保|---------------------------------------------------------|
| |利差返还方式(本项仅适用于“利差返还”型险种): |
| | □抵交保费 □储存生息(本栏如未选择,本公司按“储存生息”方式处理) |
| |---------------------------------------------------------|
|事|保险起期:自 年 月 日起 保险期限:□终身 □定期( 年) 交费期: 年 约定领取年龄: 周岁 |
| |---------------------------------------------------------|
| | 主 | 投 保 项 目 | 保险金额或份数 | 投 保 档 次 | 标 准 保 费 |
| | |-------------|-----------|-----------|---------------|
|项| 险 | | | | 元 |
| |---|-------------------------------------|---------------|
| | | 投保项目 | 保险金额 | 保险费 | 投保项目 | 保险金额 | 保险费 |
| | |------------|-------|-------|--------|--------|------|
| | | 意外伤害保险 | 万元 | 元 | | | |
| | |------------|-------|-------|--------|--------|------|
| | 附 | 意外伤害医疗保险 | 万元 | 元 | | | | | |
| | |------------|-------|-------| | |---|--------|------|
| | | 住院医疗保险 |档次: | 元 | | | | | |
| | |------------|-------|-------| |-|---|--------|------|
| | | 住院安心保险 |档次: | 元 | | | | | |
| | |------------|-------|-------| | |---|--------|------|
| | | 万寿两全保险 年期 | 万元 | 元 | | | | | |
| | |------------|-------|-------|--------|--------|------|
| | 险 | | | | | | | |
| | |------------|-------|-------| |----|--------|------|
| | | | | | | | | |
| | |------------|-------|-------| |----|--------|------|
| | | | | | | | | |
| |---------------------------------------------------------|
| | 保费合计:(大写) 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 |
-------------------------------------------------------------
业务员姓名: 投保单号码: 业务员代码:
险 别: 营 业 部: 暂收收据号:
业务员bp机:
-----------------------------------------------------------
| |上述健康、财务及其各项告知,若答复“有”或“是”时,请注明序号及对象(投保人或被保险人),并在说明栏中 |
| |详细说明。如有诊治,请告知原因、日期、医院名称及诊治结果;如有负债请告知债务情况。对本投保书及告 |
| |知内容,本公司承担保密义务。 |
| |-----------------------------------------------------|
| 说 | 序 号 | 说明对象 | 说 明 内 容 |
| 明 |-----|------|----------------------------------------|
| 栏 | | | |
| |-----|------|----------------------------------------|
| | | | |
| |-----|------|----------------------------------------|
| | | | |
-----------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------
| 特别约定: |
| |
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----------------------------------------------------
| 投 | 本人对投保须知及所投保险种的条款,尤其是保险人责任免除条款均已了解并同意遵守。如有告知不|
| 保 |实,保险人有权解除保险合同,对于合同解除前发生的保险事故,保险人不承担保险责任。 |
| 声 | 投保人签章: 监护人签章: 被保险人签章: |
| 明 | 日期: 年 月 日 日期: 年 月 日 日期:年 月 日 |
| 栏 | |
----------------------------------------------------
......................................................................................................................
(公司内部作业栏,客户无须填写)
-------------------------------------------------------
| |1.投保人或被保险人有无身体缺陷或其他疾病? □有 □无 |
| | (不涉及投保人保费豁免的,只回答被保险人)若“有”请说明: |
| | |
| 业 |-------------------------------------------------|
| 务 |2.投保人、被保险人是否有危险嗜好或从事危险活动? □有 □无 |
| 员 | 若“有”请说明: |
| 报 |-------------------------------------------------|
| 告 |3.您估计投保人的年收入约为 万元,来源: |
| 书 |-------------------------------------------------|
| |4.投保人的家庭财产约 万元。 |
| |-------------------------------------------------|
| |业务员声明 |
| | 所投保险种的条款、投保单各栏及询问事项确经本人如实向投保人说明,由投保人、被保险人亲自告 |
| |知并签章。如有不实见证或报告,本人愿负法律责任。 |
| |营业部经理签名: 业务员代码: 业务员签名: 年 月 日 |
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------------------------------------------------
| | □标准体承保 □次标准体承保 □附加特别约定 □延期 □拒保 □其他 |
| |------------------------------------------|
| | 核保要求 | 生调重点 | 核保结论 |
| 核 | | | |
| 保 | | | |
| 意 |------------------------------------------|
| 见 |核准保费:(大写) 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 |
| 栏 | |
| | 核保人签章: 日期: |
| | |
------------------------------------------------
----------------------------
| | | 暂收: | |
| 初 审 | |-----|-----|
| | | 复核: | |
|-----|--------|-----|-----|
| | | 问题件 | |
| 预 收 | | | |
| | | 处理 | |
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编码:a001
健康告知(如保险条款中涉及投保人保费豁免事项,投保人栏必须填写)
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| 投保人 | 被保险人 | |
|-----|------| 询问事项 |
| 有 无 | 有 无 | |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |1.近期体况: |
| | | 最近6个月内是否有新发的或以往既有的任何身体不适症状或体症?如反复持续头痛、 |
| | | 眩晕、胸痛、咯血、气喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦(体重短期内下降超过5公斤)、视力下降。|
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |2.近期诊治: |
| | | 最近6个月内是否接受过医师的诊察、治疗、用药,对其结果医师是否提出检查、治疗、住 |
| | | 院或手术建议? |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |3.2年内健康检查: |
| | | 过去2年内接受的健康检查(如血压、尿液、血液、肝功能、肾功能、心电图、x光、b超、 |
| | | ct、核磁共振、脑部等)检查结果有无异常情形或被医师建议接受其他检查? |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |4.住院史:过去5年内曾否住院? |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |5.过去曾否患有下列疾病? |
| | | 霍乱、肺结核、脊髓灰质炎、肝炎病毒携带;癌症、肿瘤、何杰金氏病、囊肿、结石;甲状腺疾 |
| | | 病、糖尿病、甲状旁腺疾病、肾上腺疾病、高脂血症、痛风;贫血、血友病、紫癜、脾脏疾病; |
| | | 精神疾患、抑郁症、神经官能性疾患、儿童多动症;脑膜炎、脑炎、脊髓炎、神经麻痹、癫痫、 |
| | | 脑部疾病、脊髓疾病、白内障、青光眼、视网膜或视神经病变;风湿热、风湿性心脏病、高血 |
| | | 压病、继发性高血压、冠心病、肺心病、心肌炎、传导阻滞、心律失常、心脏病、脑中风、血管 |
| | | 疾病、下肢静脉曲张;肺炎、支气管炎、肺气肿、哮喘、支气管扩张、肺大泡、胸膜炎、气胸; |
| | | 慢性胃炎、肠炎、消化道溃疡或出血、疝、肠梗阻、肝炎、脂肪肝、肝肿大、肝硬化、肝功异 |
| | | 常、胆石病、胰腺疾病;肾炎、肾病、肾衰竭、肾盂积水、多囊肾、性病;红斑狼疮、脊椎疾病、|
| | | 类风湿性关节炎、风湿病、肌肉、骨骼、关节疾病;结缔组织疾病;自体免疫性疾病;先天性 |
| | | 疾病、遗传性疾病;脑外伤后综合症、内脏损伤、中毒。 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |6.身体残障情况: |
| | | 有无智能障碍;有无失明、聋哑、跛行或小儿麻痹后遗症;有无语言、咀嚼、视力、听力、嗅 |
| | | 觉、四肢及中枢神经系统机能障碍;有无脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺损或畸形? |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |7.您或您的配偶是否曾接受验血而得知为艾滋病毒阳性反应? |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |8.妇女栏(女性请填写): |
| | | ①目前是否怀孕,若有,怀孕 周? |
| | | ②目前是否有乳房肿块、疼痛、血性溢乳等不适感觉及异常发现? |
| | | ③目前是否有阴道不规则流血、白带异常、下腹痛等不适感觉及异常发现? |
| | | ④过去曾否患乳房、子宫、子宫内膜移位、卵巢等的疾病而接受医师的诊察、治疗、用药和 |
| | | 住院手术? |
| | | ⑤过去曾否因异常妊娠、分娩而住院治疗或手术(包括剖腹生产)? |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |9.少儿栏(2周岁以下填写) |
| | | ①出生时体重 千克,有无难产、窒息、先天性疾病或畸形? |
| | | ②有无体重不增或增长缓慢?有无肺炎 抽搐、腹泻等疾病? |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |10.不良嗜好及过敏史: |
| | | 过去有无使用镇静安眠剂、迷幻药及其他违禁药物或吸食有机溶剂、毒品、或有酒精中 |
| | | 毒、药物中毒?有无对某物过敏的历史? |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |11.有无职业病,如尘肺、慢性铅中毒等? |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |12.有无参加飞行、潜水、拳击、赛车等危险运动或嗜好? |
|-----|------|---------------------------------------------|
| | □ □ |13.被保险人有无吸烟习惯?每天 支,约有 年历史。 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| | □ □ |14.被保险人有无饮酒习惯?(若有,请在说明栏内说明酒的品种、酒精度数、每周饮酒数量 |
| | | 及历史?) |
|-----|------|---------------------------------------------|
| | □ □ |15.被保险人有无机动车驾驶执照? |
|-----|------|---------------------------------------------|
| | □ □ |16.家族史: |
| | | 被保险人的双亲、子女、兄弟姐妹是否患有心脏病、中风、高血压、肾脏疾病、癌症、血友 |
| | | 病、糖尿病、甲状腺疾病、高脂血症、风湿性疾病、精神病患、肺结核、哮喘、病毒性肝炎、 |
| | | 性病、艾滋病等遗传性疾病? |
|-----|------|---------------------------------------------| |----------------------------------------------------------|
|身高体重栏:被保险人身高 厘米,体重 千克。 |
------------------------------------------------------------
财务及其他告知
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| □ □ | □ □ |18.有无负债? |
|-----|-----|----------------------------------------------|
| 万元| 万元|19.每年固定收入约: |
|-----|-----|----------------------------------------------|
| | |20.主要收入来源:(请填写:工薪、个体、私营、房屋出租、证券投资、银行利息,其他请说明) |
|-----|-----|----------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |21.目前是否有人身保险单或已在申请本保险以外的人身保险? |
|-----|-----|----------------------------------------------|
| | |22.过去两年内是否曾被保险公司解除合同或申请人身保险而未被承保、延期或附加条件 |
| □ □ | □ □ | |
| | |承保? |
|-----|-----|----------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |23.过去有无人身保险金的索赔? |
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有关人身保险个人投保单(二)
有关人身保险个人投保单(二)
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｜ ｜姓 名： 有效证件类型：□身份证 □军人证 □护照 □其他 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜投｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜证件号码：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日 周岁 ｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜性 别：□男 □女 婚姻状况：□已婚 □未婚 □离婚 □丧偶 □其他 与被保险人关系： ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜人｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜住 址： 邮编：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 电话： ｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜
｜资｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜收费地址： 邮编：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 电话： ｜
｜料｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜工作单位： 电话： ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜职业（工种）： 兼职： 职业代码：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 类别： ｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜姓 名： 有效证件类型：□身份证 □军人证 □护照 □出生证 □其他 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜被｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜证件号码：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日 周岁 ｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜性 别：□男 □女 婚姻状况：□已婚 □未婚 □离婚 □丧偶 □其他 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜险｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜住 址： 邮编：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 电话： ｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜
｜人｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜工作单位： 电话： ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜资｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜职业（工种）： 兼职： 职业代码：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 类别： ｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜料｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 家庭 ｜ 配偶姓名 ｜ ｜性别｜ ｜出生日期｜ 年 月 日 ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 保单 ｜ 子女姓名 ｜ ｜性别｜ ｜出生日期｜ 年 月 日 ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 请 ｜ 子女姓名 ｜ ｜性别｜ ｜出生日期｜ 年 月 日 ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 填写 ｜ 子女姓名 ｜ ｜性别｜ ｜出生日期｜ 年 月 日 ｜
｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜受｜满期、生存保险金受益人：姓名： 性别：□男 □女 与被保险人关系： ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜益｜证件类型： 证件号码：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜人｜身故保险金受益人：姓名： 性别：□男 □女 与被保险人关系： ｜
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｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜资｜证件类型： 证件号码：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜料｜若受益人超过一人，请在特别约定栏内注明，除另指定分配方式外，本保单之利益由相对应的所有受益人 ｜
｜ ｜平均分配。附加家庭保单时，被保险人之配偶及子女身故受益人为被保险人本人。 ｜
｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜交 别： □年交 □半年交 □季交 月交 □趸交 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜保费交付方式：□自动转帐： □自交 □人工收取 ｜
｜投｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜开户银行： 帐号：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜利差返还方式（本项仅适用于“利差返还”型险种）： ｜
｜ ｜ □抵交保费 □储存生息（本栏如未选择，本公司按“储存生息”方式处理） ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜事｜保险起期：自 年 月 日起 保险期限：□终身 □定期（ 年） 交费期： 年 约定领取年龄： 周岁 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 主 ｜ 投 保 项 目 ｜ 保险金额或份数 ｜ 投 保 档 次 ｜ 标 准 保 费 ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜项｜ 险 ｜ ｜ ｜ ｜ 元 ｜
｜ ｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 投保项目 ｜ 保险金额 ｜ 保险费 ｜ 投保项目 ｜ 保险金额 ｜ 保险费 ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 意外伤害保险 ｜ 万元 ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ 附 ｜ 意外伤害医疗保险 ｜ 万元 ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜ ｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 住院医疗保险 ｜档次： ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜－｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 住院安心保险 ｜档次： ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜ ｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 万寿两全保险 年期 ｜ 万元 ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ 险 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 保费合计：（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 ｜
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业务员姓名： 投保单号码： 业务员代码：
险 别： 营 业 部： 暂收收据号：
业务员bp机：
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｜ ｜上述健康、财务及其各项告知，若答复“有”或“是”时，请注明序号及对象（投保人或被保险人），并在说明栏中 ｜
｜ ｜详细说明。如有诊治，请告知原因、日期、医院名称及诊治结果；如有负债请告知债务情况。对本投保书及告 ｜
｜ ｜知内容，本公司承担保密义务。 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 说 ｜ 序 号 ｜ 说明对象 ｜ 说 明 内 容 ｜
｜ 明 ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 栏 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
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｜ 特别约定： ｜
｜ ｜
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｜ 投 ｜ 本人对投保须知及所投保险种的条款，尤其是保险人责任免除条款均已了解并同意遵守。如有告知不｜
｜ 保 ｜实，保险人有权解除保险合同，对于合同解除前发生的保险事故，保险人不承担保险责任。 ｜
｜ 声 ｜ 投保人签章： 监护人签章： 被保险人签章： ｜
｜ 明 ｜ 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 日期：年 月 日 ｜
｜ 栏 ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
......................................................................................................................
（公司内部作业栏，客户无须填写）
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｜ ｜１．投保人或被保险人有无身体缺陷或其他疾病？ □有 □无 ｜
｜ ｜ （不涉及投保人保费豁免的，只回答被保险人）若“有”请说明： ｜
｜ ｜ ｜
｜ 业 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 务 ｜２．投保人、被保险人是否有危险嗜好或从事危险活动？ □有 □无 ｜
｜ 员 ｜ 若“有”请说明： ｜
｜ 报 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 告 ｜３．您估计投保人的年收入约为 万元，来源： ｜
｜ 书 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜４．投保人的家庭财产约 万元。 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜业务员声明 ｜
｜ ｜ 所投保险种的条款、投保单各栏及询问事项确经本人如实向投保人说明，由投保人、被保险人亲自告 ｜
｜ ｜知并签章。如有不实见证或报告，本人愿负法律责任。 ｜
｜ ｜营业部经理签名： 业务员代码： 业务员签名： 年 月 日 ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ ｜ □标准体承保 □次标准体承保 □附加特别约定 □延期 □拒保 □其他 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 核保要求 ｜ 生调重点 ｜ 核保结论 ｜
｜ 核 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ 保 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ 意 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 见 ｜核准保费：（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 ｜
｜ 栏 ｜ ｜
｜ ｜ 核保人签章： 日期： ｜
｜ ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ ｜ ｜ 暂收： ｜ ｜
｜ 初 审 ｜ ｜－－－－－｜－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 复核： ｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 问题件 ｜ ｜
｜ 预 收 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜ 处理 ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
编码：ａ００１
健康告知（如保险条款中涉及投保人保费豁免事项，投保人栏必须填写）
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ 投保人 ｜ 被保险人 ｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜ 询问事项 ｜
｜ 有 无 ｜ 有 无 ｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜１．近期体况： ｜
｜ ｜ ｜ 最近６个月内是否有新发的或以往既有的任何身体不适症状或体症？如反复持续头痛、 ｜
｜ ｜ ｜ 眩晕、胸痛、咯血、气喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦（体重短期内下降超过５公斤）、视力下降。｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜２．近期诊治： ｜
｜ ｜ ｜ 最近６个月内是否接受过医师的诊察、治疗、用药，对其结果医师是否提出检查、治疗、住 ｜
｜ ｜ ｜ 院或手术建议？ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜３．２年内健康检查： ｜
｜ ｜ ｜ 过去２年内接受的健康检查（如血压、尿液、血液、肝功能、肾功能、心电图、ｘ光、ｂ超、 ｜
｜ ｜ ｜ ｃｔ、核磁共振、脑部等）检查结果有无异常情形或被医师建议接受其他检查？ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜４．住院史：过去５年内曾否住院？ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜５．过去曾否患有下列疾病？ ｜
｜ ｜ ｜ 霍乱、肺结核、脊髓灰质炎、肝炎病毒携带；癌症、肿瘤、何杰金氏病、囊肿、结石；甲状腺疾 ｜
｜ ｜ ｜ 病、糖尿病、甲状旁腺疾病、肾上腺疾病、高脂血症、痛风；贫血、血友病、紫癜、脾脏疾病； ｜
｜ ｜ ｜ 精神疾患、抑郁症、神经官能性疾患、儿童多动症；脑膜炎、脑炎、脊髓炎、神经麻痹、癫痫、 ｜
｜ ｜ ｜ 脑部疾病、脊髓疾病、白内障、青光眼、视网膜或视神经病变；风湿热、风湿性心脏病、高血 ｜
｜ ｜ ｜ 压病、继发性高血压、冠心病、肺心病、心肌炎、传导阻滞、心律失常、心脏病、脑中风、血管 ｜
｜ ｜ ｜ 疾病、下肢静脉曲张；肺炎、支气管炎、肺气肿、哮喘、支气管扩张、肺大泡、胸膜炎、气胸； ｜
｜ ｜ ｜ 慢性胃炎、肠炎、消化道溃疡或出血、疝、肠梗阻、肝炎、脂肪肝、肝肿大、肝硬化、肝功异 ｜
｜ ｜ ｜ 常、胆石病、胰腺疾病；肾炎、肾病、肾衰竭、肾盂积水、多囊肾、性病；红斑狼疮、脊椎疾病、｜
｜ ｜ ｜ 类风湿性关节炎、风湿病、肌肉、骨骼、关节疾病；结缔组织疾病；自体免疫性疾病；先天性 ｜
｜ ｜ ｜ 疾病、遗传性疾病；脑外伤后综合症、内脏损伤、中毒。 ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜６．身体残障情况： ｜
｜ ｜ ｜ 有无智能障碍；有无失明、聋哑、跛行或小儿麻痹后遗症；有无语言、咀嚼、视力、听力、嗅 ｜
｜ ｜ ｜ 觉、四肢及中枢神经系统机能障碍；有无脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺损或畸形？ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜７．您或您的配偶是否曾接受验血而得知为艾滋病毒阳性反应？ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜８．妇女栏（女性请填写）： ｜
｜ ｜ ｜ ①目前是否怀孕，若有，怀孕 周？ ｜
｜ ｜ ｜ ②目前是否有乳房肿块、疼痛、血性溢乳等不适感觉及异常发现？ ｜
｜ ｜ ｜ ③目前是否有阴道不规则流血、白带异常、下腹痛等不适感觉及异常发现？ ｜
｜ ｜ ｜ ④过去曾否患乳房、子宫、子宫内膜移位、卵巢等的疾病而接受医师的诊察、治疗、用药和 ｜
｜ ｜ ｜ 住院手术？ ｜
｜ ｜ ｜ ⑤过去曾否因异常妊娠、分娩而住院治疗或手术（包括剖腹生产）？ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜９．少儿栏（２周岁以下填写） ｜
｜ ｜ ｜ ①出生时体重 千克，有无难产、窒息、先天性疾病或畸形？ ｜
｜ ｜ ｜ ②有无体重不增或增长缓慢？有无肺炎 抽搐、腹泻等疾病？ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜１０．不良嗜好及过敏史： ｜
｜ ｜ ｜ 过去有无使用镇静安眠剂、迷幻药及其他违禁药物或吸食有机溶剂、毒品、或有酒精中 ｜
｜ ｜ ｜ 毒、药物中毒？有无对某物过敏的历史？ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜１１．有无职业病，如尘肺、慢性铅中毒等？ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜１２．有无参加飞行、潜水、拳击、赛车等危险运动或嗜好？ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ □ □ ｜１３．被保险人有无吸烟习惯？每天 支，约有 年历史。 ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ □ □ ｜１４．被保险人有无饮酒习惯？（若有，请在说明栏内说明酒的品种、酒精度数、每周饮酒数量 ｜
｜ ｜ ｜ 及历史？） ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ □ □ ｜１５．被保险人有无机动车驾驶执照？ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ □ □ ｜１６．家族史： ｜
｜ ｜ ｜ 被保险人的双亲、子女、兄弟姐妹是否患有心脏病、中风、高血压、肾脏疾病、癌症、血友 ｜
｜ ｜ ｜ 病、糖尿病、甲状腺疾病、高脂血症、风湿性疾病、精神病患、肺结核、哮喘、病毒性肝炎、 ｜
｜ ｜ ｜ 性病、艾滋病等遗传性疾病？ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ □ □ ｜１７．家庭栏：被保险人配偶及子女是否有以上１－１２项情况？（附加家庭保单时，请告知） ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜身高体重栏：被保险人身高 厘米，体重 千克。 ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
财务及其他告知
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ □ □ ｜ □ □ ｜１８．有无负债？ ｜
｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 万元｜ 万元｜１９．每年固定收入约： ｜
｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜２０．主要收入来源：（请填写：工薪、个体、私营、房屋出租、证券投资、银行利息，其他请说明） ｜
｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜２１．目前是否有人身保险单或已在申请本保险以外的人身保险？ ｜
｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜２２．过去两年内是否曾被保险公司解除合同或申请人身保险而未被承保、延期或附加条件 ｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜ ｜
｜ ｜ ｜承保？ ｜
｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜２３．过去有无人身保险金的索赔？ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
有关人身保险个人投保单(一)
有关人身保险个人投保单(一)
全文兹拟向中国平安保险股份有限公司投保人身保险，内容如下： 投保单编号：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ 保险种类 ｜ ｜
｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜投保人｜ 姓名 ｜ ｜ 身份证号码 ｜ ｜ 与被保险人关系 ｜ ｜
｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜
｜情 况｜ 地址 ｜ ｜邮 编｜ ｜电话｜ ｜
｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜
｜被保险｜ 姓名 ｜ ｜ 年龄 ｜ ｜性别｜ ｜ 身份证号码 ｜ ｜
｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜
｜人情况｜ 地址 ｜ ｜邮 编｜ ｜ 电话 ｜
｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜
｜ 保险年期 ｜ ｜ 保险份数 ｜ ｜受益人 ｜ ｜领取日期｜ ｜
｜－－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 领取年龄 ｜ ｜ 领取方式 ｜ ｜领取金额｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 保险期限 ｜ 自 年 月 日中午１２时起至 年 月 日中午１２时止 ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 基本保险金额 ｜ 附加保险金额 ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 意外伤残保额 ｜ ｜ 附加险别 ｜ ｜
｜ 意外身故保额 ｜ ｜ 保额 ｜ ｜
｜ 疾病伤残保额 ｜ ｜ 费率 ｜ ｜
｜ 疾病身故保额 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ 满期保险金额 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ 生存给付金 ｜ ｜ 附加险别 ｜ ｜
｜ ｜ ｜ 保额 ｜ ｜
｜ 费 率 ｜ ｜ 费率 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 保险费 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 保险本金 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 缴费形式 ｜一次性缴费□ 年缴□ 半年缴□ 季缴□ 月缴□ 其他： ｜
｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 付款方式 ｜ ｜ 币 种 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－｜
｜ 开户银行 ｜ ｜ 帐 号 ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜特别约定： ｜
｜ ｜
｜ ｜
｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜被保险人健康状况： ｜
｜ １．目前尚在病假中？ □有□无 ｜
｜ ２．因病休或因病减轻劳动量？ □有□无 ｜
｜ ３．因患有其他慢性病而不能全勤工作或经常缺勤？ □有□无 ｜
｜ ４．有无严重病史？ □有□无 ｜
｜ ５．癌症、肝硬化、癫痫病、脑震荡、精神病、心脏病、高血压病、血管硬化、性病等？ □有□无 ｜
｜ ｜
｜投保人是否健康？ □是□否 ｜
｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜投保声明： ｜
｜ １）本投保单所填写的各项内容，均属真实，可作为你公司签发保单的根据，并成为双方合约的组 ｜
｜成部分，如日后发现与事实不符，即使保单签发，你公司仍可不负任何责任。 ｜
｜ ２）本投保单方格内填列√者，即作为本投保人“同意”或“是”的答复。 ｜
｜ ３）保户在投保时应填具确实年龄，保户年龄计算以身份证为根据，计算办法以保户在起保日最 ｜
｜后一个生日时的足岁年龄计算，如误将年龄报小，应随时申请更正，并补缴保费及其利息，否则在发 ｜
｜生给付时，其应得利益当按保户所付保费与实际年龄应付保费之比例计算。 ｜
｜ ｜
｜ 投保人（签章） 年 月 日 ｜
｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
（以下由保险公司填写）
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜审核意见： ｜
｜ ｜
｜ ｜
｜ 审核人（签章） 公司章 ｜
｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜保险单号码： 签单人代码： 签单日期： 年 月 日 ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
人身保险个人投保单
全文
编码：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜｜姓名：有效证件类型：□身份证□军人证□护照□其他｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜投｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜证件号码：｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜出生日期：年月日周岁｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜性别：□男□女婚姻状况：□已婚□未婚□离婚□丧偶□其他与被保险人关系：｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜人｜－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜住址：邮编：｜｜｜｜｜｜｜电话：｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－｜
｜资｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜收费地址：邮编：｜｜｜｜｜｜｜电话：｜
｜料｜－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜工作单位：电话：｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜职业（工种）：兼职：职业代码：｜｜｜｜｜｜｜｜类别：｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜姓名：有效证件类型：□身份证□军人证□护照□出生证□其他｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜被｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜证件号码：｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜出生日期：年月日周岁｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜性别：□男□女婚姻状况：□已婚□未婚□离婚□丧偶□其他｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜险｜－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜住址：邮编：｜｜｜｜｜｜｜电话：｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－｜
｜人｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜工作单位：电话：｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜资｜－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜职业（工种）：兼职：职业代码：｜｜｜｜｜｜｜｜类别：｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜料｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜家庭｜配偶姓名｜｜性别｜｜出生日期｜年月日｜
｜｜｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜
｜｜保单｜子女姓名｜｜性别｜｜出生日期｜年月日｜
｜｜｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜
｜｜请｜子女姓名｜｜性别｜｜出生日期｜年月日｜
｜｜｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜
｜｜填写｜子女姓名｜｜性别｜｜出生日期｜年月日｜
｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜受｜满期、生存保险金受益人：姓名：性别：□男□女与被保险人关系：｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜益｜证件类型：证件号码：｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜出生日期：年月日｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜人｜身故保险金受益人：姓名：性别：□男□女与被保险人关系：｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜资｜证件类型：证件号码：｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜出生日期：年月日｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜料｜若受益人超过一人，请在特别约定栏内注明，除另指定分配方式外，本保单之利益由相对应的所有受益人｜
｜｜平均分配。附加家庭保单时，被保险人之配偶及子女身故受益人为被保险人本人。｜
｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜交别：□年交□半年交□季交月交□趸交｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜保费交付方式：□自动转帐：□自交□人工收取｜
｜投｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜开户银行：帐号：｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜利差返还方式（本项仅适用于“利差返还”型险种）：｜
｜｜□抵交保费□储存生息（本栏如未选择，本公司按“储存生息”方式处理）｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜事｜保险起期：自年月日起保险期限：□终身□定期（年）交费期：年约定领取年龄：周岁｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜主｜投保项目｜保险金额或份数｜投保档次｜标准保费｜
｜｜｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜项｜险｜｜｜｜元｜
｜｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜｜投保项目｜保险金额｜保险费｜投保项目｜保险金额｜保险费｜
｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜｜｜意外伤害保险｜万元｜元｜｜｜｜
｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜｜附｜意外伤害医疗保险｜万元｜元｜｜｜｜｜｜
｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜｜｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜｜｜住院医疗保险｜档次：｜元｜｜｜｜｜｜
｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜｜－｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜｜｜住院安心保险｜档次：｜元｜｜｜｜｜｜
｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜｜｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜｜｜万寿两全保险年期｜万元｜元｜｜｜｜｜｜
｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜｜险｜｜｜｜｜｜｜｜
｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜
｜｜｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜保费合计：（大写）拾万仟佰拾元角分￥元｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
业务员姓名：投保单号码：业务员代码：
险别：营业部：暂收收据号：
业务员bp机：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜｜上述健康、财务及其各项告知，若答复“有”或“是”时，请注明序号及对象（投保人或被保险人），并在说明栏中｜
｜｜详细说明。如有诊治，请告知原因、日期、医院名称及诊治结果；如有负债请告知债务情况。对本投保书及告｜
｜｜知内容，本公司承担保密义务。｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜说｜序号｜说明对象｜说明内容｜
｜明｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜栏｜｜｜｜
｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜｜｜｜
｜｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜｜｜｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜特别约定：｜
｜｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜投｜本人对投保须知及所投保险种的条款，尤其是保险人责任免除条款均已了解并同意遵守。如有告知不｜
｜保｜实，保险人有权解除保险合同，对于合同解除前发生的保险事故，保险人不承担保险责任。｜
｜声｜投保人签章：监护人签章：被保险人签章：｜
｜明｜日期：年月日日期：年月日日期：年月日｜
｜栏｜｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
......................................................................................................................
（公司内部作业栏，客户无须填写）
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜｜１．投保人或被保险人有无身体缺陷或其他疾病？□有□无｜
｜｜（不涉及投保人保费豁免的，只回答被保险人）若“有”请说明：｜
｜｜｜
｜业｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜务｜２．投保人、被保险人是否有危险嗜好或从事危险活动？□有□无｜
｜员｜若“有”请说明：｜
｜报｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜告｜３．您估计投保人的年收入约为万元，来源：｜
｜书｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜４．投保人的家庭财产约万元。｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜业务员声明｜
｜｜所投保险种的条款、投保单各栏及询问事项确经本人如实向投保人说明，由投保人、被保险人亲自告｜
｜｜知并签章。如有不实见证或报告，本人愿负法律责任。｜
｜｜营业部经理签名：业务员代码：业务员签名：年月日｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜｜□标准体承保□次标准体承保□附加特别约定□延期□拒保□其他｜
｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜核保要求｜生调重点｜核保结论｜
｜核｜｜｜｜
｜保｜｜｜｜
｜意｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜见｜核准保费：（大写）拾万仟佰拾元角分￥元｜
｜栏｜｜
｜｜核保人签章：日期：｜
｜｜｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜｜｜暂收：｜｜
｜初审｜｜－－－－－｜－－－－－｜
｜｜｜复核：｜｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜
｜｜｜问题件｜｜
｜预收｜｜｜｜
｜｜｜处理｜｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
编码：ａ００１
健康告知（如保险条款中涉及投保人保费豁免事项，投保人栏必须填写）
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜投保人｜被保险人｜｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜询问事项｜
｜有无｜有无｜｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜□□｜□□｜１．近期体况：｜
｜｜｜最近６个月内是否有新发的或以往既有的任何身体不适症状或体症？如反复持续头痛、｜
｜｜｜眩晕、胸痛、咯血、气喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦（体重短期内下降超过５公斤）、视力下降。｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜□□｜□□｜２．近期诊治：｜
｜｜｜最近６个月内是否接受过医师的诊察、治疗、用药，对其结果医师是否提出检查、治疗、住｜
｜｜｜院或手术建议？｜
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｜□□｜□□｜３．２年内健康检查：｜
｜｜｜过去２年内接受的健康检查（如血压、尿液、血液、肝功能、肾功能、心电图、ｘ光、ｂ超、｜
｜｜｜ｃｔ、核磁共振、脑部等）检查结果有无异常情形或被医师建议接受其他检查？｜
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｜□□｜□□｜４．住院史：过去５年内曾否住院？｜
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｜□□｜□□｜５．过去曾否患有下列疾病？｜
｜｜｜霍乱、肺结核、脊髓灰质炎、肝炎病毒携带；癌症、肿瘤、何杰金氏病、囊肿、结石；甲状腺疾｜
｜｜｜病、糖尿病、甲状旁腺疾病、肾上腺疾病、高脂血症、痛风；贫血、血友病、紫癜、脾脏疾病；｜
｜｜｜精神疾患、抑郁症、神经官能性疾患、儿童多动症；脑膜炎、脑炎、脊髓炎、神经麻痹、癫痫、｜
｜｜｜脑部疾病、脊髓疾病、白内障、青光眼、视网膜或视神经病变；风湿热、风湿性心脏病、高血｜
｜｜｜压病、继发性高血压、冠心病、肺心病、心肌炎、传导阻滞、心律失常、心脏病、脑中风、血管｜
｜｜｜疾病、下肢静脉曲张；肺炎、支气管炎、肺气肿、哮喘、支气管扩张、肺大泡、胸膜炎、气胸；｜
｜｜｜慢性胃炎、肠炎、消化道溃疡或出血、疝、肠梗阻、肝炎、脂肪肝、肝肿大、肝硬化、肝功异｜
｜｜｜常、胆石病、胰腺疾病；肾炎、肾病、肾衰竭、肾盂积水、多囊肾、性病；红斑狼疮、脊椎疾病、｜
｜｜｜类风湿性关节炎、风湿病、肌肉、骨骼、关节疾病；结缔组织疾病；自体免疫性疾病；先天性｜
｜｜｜疾病、遗传性疾病；脑外伤后综合症、内脏损伤、中毒。｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜□□｜□□｜６．身体残障情况：｜
｜｜｜有无智能障碍；有无失明、聋哑、跛行或小儿麻痹后遗症；有无语言、咀嚼、视力、听力、嗅｜
｜｜｜觉、四肢及中枢神经系统机能障碍；有无脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺损或畸形？｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜□□｜□□｜７．您或您的配偶是否曾接受验血而得知为艾滋病毒阳性反应？｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜□□｜□□｜８．妇女栏（女性请填写）：｜
｜｜｜①目前是否怀孕，若有，怀孕周？｜
｜｜｜②目前是否有乳房肿块、疼痛、血性溢乳等不适感觉及异常发现？｜
｜｜｜③目前是否有阴道不规则流血、白带异常、下腹痛等不适感觉及异常发现？｜
｜｜｜④过去曾否患乳房、子宫、子宫内膜移位、卵巢等的疾病而接受医师的诊察、治疗、用药和｜
｜｜｜住院手术？｜
｜｜｜⑤过去曾否因异常妊娠、分娩而住院治疗或手术（包括剖腹生产）？｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜□□｜□□｜９．少儿栏（２周岁以下填写）｜
｜｜｜①出生时体重千克，有无难产、窒息、先天性疾病或畸形？｜
｜｜｜②有无体重不增或增长缓慢？有无肺炎抽搐、腹泻等疾病？｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜□□｜□□｜１０．不良嗜好及过敏史：｜
｜｜｜过去有无使用镇静安眠剂、迷幻药及其他违禁药物或吸食有机溶剂、毒品、或有酒精中｜
｜｜｜毒、药物中毒？有无对某物过敏的历史？｜
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｜□□｜□□｜１１．有无职业病，如尘肺、慢性铅中毒等？｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜□□｜□□｜１２．有无参加飞行、潜水、拳击、赛车等危险运动或嗜好？｜
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｜｜□□｜１３．被保险人有无吸烟习惯？每天支，约有年历史。｜
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｜｜□□｜１４．被保险人有无饮酒习惯？（若有，请在说明栏内说明酒的品种、酒精度数、每周饮酒数量｜
｜｜｜及历史？）｜
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｜｜□□｜１５．被保险人有无机动车驾驶执照？｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜□□｜１６．家族史：｜
｜｜｜被保险人的双亲、子女、兄弟姐妹是否患有心脏病、中风、高血压、肾脏疾病、癌症、血友｜
｜｜｜病、糖尿病、甲状腺疾病、高脂血症、风湿性疾病、精神病患、肺结核、哮喘、病毒性肝炎、｜
｜｜｜性病、艾滋病等遗传性疾病？｜
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｜｜□□｜１７．家庭栏：被保险人配偶及子女是否有以上１－１２项情况？（附加家庭保单时，请告知）｜
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｜身高体重栏：被保险人身高厘米，体重千克。｜
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财务及其他告知
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｜□□｜□□｜１８．有无负债？｜
｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜万元｜万元｜１９．每年固定收入约：｜
｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜｜２０．主要收入来源：（请填写：工薪、个体、私营、房屋出租、证券投资、银行利息，其他请说明）｜
｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜□□｜□□｜２１．目前是否有人身保险单或已在申请本保险以外的人身保险？｜
｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜｜｜２２．过去两年内是否曾被保险公司解除合同或申请人身保险而未被承保、延期或附加条件｜
｜□□｜□□｜｜
｜｜｜承保？｜
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｜□□｜□□｜２３．过去有无人身保险金的索赔？｜
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人身保险个人投保单范本
兹拟向某某保险公司投保人身保险，内容如下：
投保单编号：
保险种类
投保人情况:姓名
身份证号码
与被保险人关系
地址
邮编
电话
被保险人情况:姓名
年龄
性别
身份证号码
地址
邮编
电话
保险年期保险份数受益人
领取日期
领取年龄
领取方式
领取金额
保险期限自____年____月____日中午12时起至____年____月____日中午12时止
基本保险金额
附加保险金额
意外伤残保额
意外身故保额
疾病伤残保额
疾病身故保额
满期保险金额
生存给付金
费率附加险别
保额
费率
附加险别
保额
费率
保险费
保险本金
缴费形式一次性缴费□ 年缴□ 半年缴□ 季缴□ 月缴□
其他：付款方式币 种开户银行帐 号
特别约定：
被保险人健康状况：1.目前尚在病假中? □有□无2.因病休或因病减轻劳动量? □有□无3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或经常缺勤? □有□无4.有无严重病史? □有□无5.癌症、肝硬化、癫痫病、脑震荡、精神病、心脏病、高血压病、血管硬化、性病等? □有□无投保人是否健康? □是□否
投保声明：1)本投保单所填写的各项内容，均属真实，可作为你公司签发保单的根据，并成为双方合约的组成部分，如日后发现与事实不符，即使保单签发，你公司仍可不负任何责任。
2)本投保单方格内填列者，即作为本投保人“同意”或“是”的答复。
3)保户在投保时应填具确实年龄，保户年龄计算以身份证为根据，计算办法以保户在起保日最后一个生日时的足岁年龄计算，如误将年龄报小，应随时申请更正，并补缴保费及其利息，否则在发生给付时，其应得利益当按保户所付保费与实际年龄应付保费之比例计算。
投保人(签章)
____年____月____日(以下由保险公司填写)
审核意见：
审核人(签章)________
公司章____
保险单号码：________
签单人代码：____
签单日期：____年____月____日