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优质范文:赔偿协议书

优质范文:赔偿协议书。

甲方: xxx,男,汉族, 年 月 日,住 省 市 路3号院,身份证地址: 省 县 镇 村 9号。系受害人丈夫。

xxx,男,汉族, 年 月 号,住址同上。系受害人儿子。 乙方: ,女, 年 月 号,身份证 。

xx年 月 日, 驾驶豫 8号宝马牌小型越野客车沿 路北行至 路口,因操作失误,先后共撞十辆车辆,后撞上 等六人,其中 经医院抢救无效死亡。现甲乙双方就交通事故民事赔偿部分达成如下内容。

一、乙方需赔偿甲方 万赔偿金,前期需先行支付 万,现已支付 万,剩余 于协议签订后当即结清,剩余 0万作为押金,本押金押于 律师事务所。

赔偿金6 万元是甲方的全部损失,包括但不限于:丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、处理事故家属误工费、交通费、住宿费,以及财产损失等。

此款项为双方解决本次事故一次性、终结性的赔偿款项。甲方收到赔偿款后,不得再以任何理由要求乙方承担任何形式的赔偿。

二、乙方支付46.5万元后,甲方当即给乙方出具事故谅解书。若乙方违背上述条款,甲方将不予出具谅解书并不出庭作证。若甲方不按约定出具谅解书并出庭作证,应双倍返还乙方支付的费用。

三、甲方应配合乙方办理事故保险理赔所需手续,提供有关证明资料(如:诊断证明、社区居住证明、死亡证明、户口注销证明、村委会出具的下葬证明等相关证明)。

四、乙方将 0万元押金交于 律师事务所后 0日内,甲方将上述证明材料交于乙方。若甲方不提供上述材料, 0万元押金归乙方,赔偿协议书甲方所收费用也应返还乙方。

五、甲方应保证没有其他权利人就此事故再向乙方主张权利,若因此造成乙方损失由甲方赔偿;甲方保证其提供的资料真实有效,若甲方提供的资料不真实而造成不能按城市标准计算死亡赔偿金,而按农村标准计算的,乙方有权要求甲方退回多计算部分。

六、乙方在开庭时甲方必须出庭作证,并当庭表示谅解乙方,要求法院对乙方处于缓刑,如有违背 0万元押金归乙方。

七、甲方出具谅解书,乙方立即将 0万元押金打到 律师事务所账户后,甲方将谅解书交给乙方。

八、甲方收到乙方5 万之后,给乙方开出收据证明,以证明5 万已收到。本案终结后,剩余 0万由 律师事务所转交给甲方;甲方收到 0万元后给乙方开出收据。案件终结同时本调解赔偿协议声明作废

九、以上本协议书甲乙双方须严格共同遵守,如有一方违约,后 果自负,承担全部法律责任。

十、本协议一式4分,甲乙双方各一份,双方律师各一份。

甲方签字生效: 乙方签字生效: 律师签字生效: 律师签字生效:

律师事务所(盖章) 律师事务所(盖章)

年 月 日

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赔偿协议书范文


所谓的赔偿协议书是明确双方在一定的条件下所承担相对应的议务,下面就以这个赔偿协议书范文为例,供大家参考。

甲方: 代表人: 身份证号: 电话:

乙方: 代表人: 身份证号: 电话:

201X年2月25日早晨,乙方为甲方运货,在重庆到成都高速路途中不慎翻车,将甲方货物损坏,给甲方造成 人民币的损失,现甲乙双方根据各自的过失程度经双方充分协商后自愿达成如下协议:

一、乙方自愿赔偿甲方货物损失费 人民币。

二、乙方以给甲方运货的方式抵扣甲方货物损失费,甲方将扣除每次运输费用的40%,直至扣完为止;若到五月底还未扣完,乙方将以现金的方式支付剩余的费用给甲方。

三、乙方履行赔偿义务后,甲方保证就此事不再以任何形式、任何理由向乙方提出任何赔偿费用要求。

四、本协议为双方平等自愿协商的结果,是双方真实意思表示,且公平合理。

五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读且理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果表示完全满意。

六、本协议书一式两份,双方各执一份,经双方签字或按手印后生效,双方代表人应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。

甲方代表人签字:

乙方代表人签字:

日期: 年 月 日

事故赔偿协议书范文


订立协议书,其目的是为了更好地从制度上乃至法律上,把双方协议所承担的责任固定下来。下面是挑选较好的关于事故赔偿协议书范文,供大家参考。

篇一:事故赔偿协议书范本

甲方:_______________ (医疗机构) 乙方:_________________ (患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

一、患者基本情况:

姓名:_____年龄:_____性别:_____籍贯:_____住 址:____ 身份证号:______ 住院号:_____ 疾病诊断:_____ 治疗结果:__________

二、 甲乙双方共同认定的医疗事故等级:

三、 医疗事故原因

四、 赔偿数额

1、医疗费:_____元;

2、误工费:_____ 元;

3、住院伙食补助费: _____元;

4、陪护费: 元;

5、残疾生活补助费:_____ 元;

6、残疾用具费:_____ 元;

7、丧葬费:_____ 元;

8、被抚养人生活费:_____ 元;

9、交通费: _____元;

10、住宿费: _____元;

11、精神损害抚慰金:_____ 元;

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、 住宿费: _____元(不超过2人) 合计:_____元

五、 赔偿款给付时间:

赔偿协议书优秀范文赔偿协议书优秀范文六、 违约责任

七、 其他

1、 出院处理:_______________

2、 如为死亡患者,尸体处理

3、 其他

八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方: 乙方:

代理人: 代理人:

日期: 日期:

见证人: 日期:

篇二:事故赔偿协议书范本

甲方:_____,性别_____,族别_____,出生于_____年_____月_____日,籍贯_____,住址_____,身份证号:_____。

乙方:_____性别_____,族别_____,出生于_____年_____月_____日,籍贯_____,住址_____,身份证号_____:

因甲方_____ 驾驶摩托车_____ 从_____ 到_____方向行驶,在行至_____处与XXX驾驶的车牌为XXXXXX货车相撞,致XXX受伤。XXX受伤较重,在县人民医院住院治疗。现在治疗已经告一段落,XXX已基本康复。

经甲乙双方在平等、公平、诚信的基础上协商,达成如下协议,双方共同遵守,任何一方不能反悔。

一、甲方两人在县人民医院治疗的医疗费用27000元(大写:贰万柒仟元整)由乙方支付;

二、除医疗费用外,乙方一次性赔偿甲方两人共计人民币6180元。(大写:陆仟壹佰捌拾元)。该款由甲方两人自行分配(如何分配与乙方无关)。本款包括住院伙食补助费、住院护理费、误工费、交通费等所有费用。甲方收到该款后,是否继续进行复查(或治疗)由甲方决定,费用由甲方自行承担,与乙方无关。病情的变化结果与乙方无关。

三、双方因此次事故造成的车辆损失各人自负,各自的修理费各自承担。

四、双方当事人在协议上签字后,乙方应当场支付赔偿费用。

五、甲方收到该款后,放弃了任何形式的赔偿和补偿。不得以任何理由和借口纠缠乙方,包括向任何机关和部门通过诉讼或非诉讼的形式再主张权利。

六、甲、乙双方签字后,甲方将向保险公司索赔的权利全部转移给乙方,且甲方有义务协助乙方办理保险索赔。甲方应在签订《协议书》当日向乙方提供身份证复印件及住院病历复印件。

七、甲方向乙方提供保险索赔的相关证件后,由乙方自行办理保险索赔事宜。如果索赔不成功,乙方不得以任何理由要求甲方返还;如果索赔成功,甲方也不能以任何理由要求对乙方取得的保险利益进行分配。

八、本协议一式三份,甲方两份、乙方一份。

赔偿协议书优秀范文合同范本九、本协议双方签字(或盖章)后生效。

甲方(两人): 乙方:

年_____月_____ 日 年_____月____日

在场人签字:

车祸赔偿协议书范文


【车祸赔偿协议书范文一】

甲方(赔偿方): 身份证号 联系电话

乙方(受偿方): 身份证号 联系电话

年 月 日,在 , 驾驶 将 撞 ,经 县公安局交警大队第 号《交通事故责任认定书》认定, 承担事故 责任。现经甲、乙双方仔细协商,特达成如下协议,双方必须共同遵守。

一、甲方自愿赔偿给乙方各项经济损失 元, 付 元, 付 元。

二、损失赔偿包括乙方的 等各项损失赔偿。

三、乙方放弃对***追究刑事责任的权利,并请求司法机关对其从轻处罚,同时乙方放弃对甲方民事权利主张的诉权。

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿,甲方支付乙方费用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利,甲方不再负任何赔偿责任。

五、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时,必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方,并保证票据材料的真实性,由此造成的甲方向保险公司索赔失败,乙方应双倍退还甲方不实部分。在甲方向投保保险公司理赔时,乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。保险理赔权利和费用归甲方所有。

六、本协议签订时,双方均是在自愿的情形下签订的,不存在任何重大误解或显示公平的情形,甲、乙双方不得以任何理由对本协议提出反悔。

七、本协议签定后,甲方将赔偿款一次性支付。

八、乙方领取赔偿款后,不能以任何方式干扰甲方的工作、学习、生活、否则赔偿甲方 违约金。

九、本协议自双方当事人签字、盖章后生效。

十、本协议一式二份,甲乙双方分执。0

甲方

乙方

年 月 日

【车祸赔偿协议书范文二】

事故时间_______年___月___日___时___分

事故地点________________

A 姓名______驾驶证档案编号或住址________电话_______

交通方式______车号______保险公司名称或保险凭证号_____

B 姓名______驾驶证档案编号或住址_____电话_____

交通方式_____车号_____保险公司名称或保险凭证号_____

事故事实:

当事人A由___向___行驶,当事人B由___向___行驶。因当事人A___有《通告》第八条第___项过错行为,当事人B___有《通告》第八条第___项过错行为,造成A车____位置与B车______位置接触。

当事人签字:A________; B ______

赔偿协议:

1. 当事各方共同驾事故车辆到A方保险公司办理索赔手续。

2. 当事人A同意______日内将当事人B车修复。

3.当事人A同意赔偿当事人B事故损失费______元(大写); 付款情况_____。

当事人签字:A_______ ; B______。

说明:

1.撤除现场前,当事人应当首先填写事故事实一栏以上的部分。填写完毕后当事人签名确认。

2.撤除现场后,协商赔偿事宜。达成赔偿协议后,当事人签名确认。

3.当事人对事故事实及成因有争议不即行撤离现场,或者协商赔偿事宜未达成协议的,应当迅速报警等候处理。

4.当事人未达成协议或达成协议一方不履行的,另一方当事人可持本《当事人自行解决交通事故协议书》直接到人民法院提起民事诉讼。

优质合同:客户赔偿协议书范本汇总六篇


我们的各种合法权益必定离开不了合同这个东西,签订的合同要选择合法正规受到法律保护的。用心签署好合同范本,在接下来的一段时间里,可以更好的防范可能存在的风险。那么到底应如何拟定合同呢?小编收集并整理了“优质合同:客户赔偿协议书范本汇总六篇”,供大家借鉴和使用,希望大家分享!

客户赔偿协议书范本(篇一)

甲方:_________________市土地储备中心

委托代理人:_____________,

联系电话:_____________。

乙方:_____________

委托代理人:_____________

电话________________________

联系地址:_____________。

经____省人民政府批准,因泉州____南____改造及立交桥建设工程建设需要,根据《中华人民共和国土地管理法》、《中华人民共和国土地管理法实施条例》、《____省实施〈中华人民共和国土地管理法办法〉和相关法律、法规、政策的规定,甲、乙双方依照《泉州____南____改造及立交桥建设工程征地拆迁补偿安置实施方案》(以下简称《补偿方案》),在平等、自愿、协商一致的基础上,就乙方房屋搬迁补偿(含土地补偿)安置事宜达成如下协议:

第一条乙方已搬迁房屋、附属物状况

根据乙方带给的产权书证材料,结合相关法律、法规及《补偿方案》所确定的标准,经甲、乙双方核对,对乙方房屋、附属物状况确认如下:

(一)房屋坐落:_____________。

(二)房屋产权属所有(共有)。

(三)房屋用途:_____________【住宅】【店面】【工业用房】。

(四)房屋的总楼层数层(房屋所在的楼层数为第层)

(五)房屋的附属物状况:_____________(详见附件一)。

(六)己搬迁房屋【有】【无】设置抵押权。已搬迁房屋已被抵押给。现房屋所有权人与抵押权人按以下方式处理该房屋抵押权:_____________

(七)其他:_____________

第二条房屋搬迁补偿安置方式:_____________乙方自愿选取以下第种补偿安置方式。

1、货币补偿。

2、产权调换。

3、货币补偿、产权调换相结合。

乙方可选取产权调换,也可选取货币补偿,或者两种方式相结合。乙方选取的补偿方式一经确定,不得随意变更。乙方选取产权调换的部分,由甲方带给安置房;双万就拟调换房屋的户型、套数、面积等相关事宜签订《产权调换意向书》。

根据双方签字确认的【《泉州____南____改造及立交桥建设工程(征地)拆迁区域内住宅状况及补偿认定表》】、【《泉州____南____改造及立交桥建设工程(征地)拆迁区域内店面状况及补偿认定表》】、【《泉州____南____改造及立交桥建设工程(征地)拆迁区域内工业用房状况及补偿认定表》】(附件

二)所认定的补偿安置面积,其中乙方自愿选取平方米的住宅作产权调换,平方米的店面作产权调换,平方米的工业用房作产权调换(异地安置)。

第三条协议双方协商同意选取下列第种方式确定己搬迁房屋的货币补偿金额:

第一种:_经当事人充分协商,双万自愿按《补偿方案》及其附表所列的标准,确定已搬迁房屋的补偿金额,具体如下:

(一)住宅。根据双方签字确认的《泉州____南____改造及立交桥建设工程(征地)拆迁区域内住宅状况及补偿认定表》(附件二)、合法建筑面积平方米,补偿金额小XX_。

2、违法、违章部分,其中:

(1)手续不完整部分建筑面积平方米,补偿金额小XX_;

(2)无手续部分建筑面积平方米,补偿金额小XX_。

3、经有权机关批准的住宅用地,尚未基建的,土地面积亩(平方米),补偿金额小XX_。

以上1、2、3三项合计补偿金额元。

(二)店面。根据双方签字确认的《泉州____南____改造及立交桥建设工程(征地)拆迁区域内店面状况及补偿认定表》(附件二)

1、合法建筑面积平方米,补偿金额小XX_;

2、违章建筑面积平方米,补偿金额小XX_;以上1、2两项合计补偿金额元。

(三)工业用房。根据双方签字确认的《泉州____南____改造及立交桥建设工程(征地)拆迁区域内工业用房状况及补偿认定表》(附件二):

1、经批准合法使用的土地面积(平方米),扣除未缴纳土地规费元后,补偿金额小XX_。

2、未经批准的土地面积亩(平方米),补偿金额小XX_。

3、合法建筑面积平方米,补偿金额小XX_。

4、使用未经批准土地违法基建房屋的建筑面积平方米,补偿金额小XX_。

5、土地已批但未经规划建设部门批准违章基建房屋的建筑面积平方米,补偿金额小XX_。

6、超层高部分的建筑面积平方米,补偿金额小XX_。以上16项合计工业用房的搬迁补偿金额元。

第二种:协议双方以(房地产价格评估机构)对房屋市场价格和安置市场价格同时进行评估所出具的号《房地产估价报吉》为依据,协商确定房屋的补偿金额,房屋的补偿金额(含房屋的装潢补偿、土地使用权补偿)具体如下:

(一)住宅补偿金额元(其中合法建筑面积平方米);

(二)店面补偿金额元(其中合法建筑面积平方米);

(三)工业用房补偿金额元(其中合法建筑面积平方米)

个性说明:

1、以上补偿金额已含装潢补偿金额。

2、【住宅】【店面】的补偿金额已含土地使用补偿金。

第四条房屋附属物项目的补偿金额

房屋附属物项目实行货币补偿,不作产权调换,依据双方签字确认的《房屋附属物登记表》,乙方房屋附属物的补偿金额小XX_(详见附件一)。

第五条被征收土地的补偿金额按以下标准确定

1、未经批准建设用地亩(不分征收土地的原地类),按

4。63万元亩给予补偿(包括土地补偿费、安置补助费、地上附着物补偿费),_________________。

2、征收非建设用地亩(不分征收土地的地类),按

4。63万元亩补偿(包括土地补偿费、安置补助费、地上附着物和青苗补偿费),_________________。

3、果树补偿金额元,其中:

甲方:________________

乙方:________________

_____年_____月_____日

客户赔偿协议书范本(篇二)

甲方:

乙方:

宗旨:互惠互利,促进双方业务的展开

为促进双方业务增长,客户乙方安排驻厂人员到甲方驻厂,为双方合作上的便利,甲方免费提供办公场所供乙方作为驻厂办公使用,为避免工作中误会的发生,特制订以下管理约束协议事项:

1乙方驻厂前的确认

1.1 乙方人员配置

乙方驻厂总人数为 1 人,中文姓名:

2 乙方驻厂人员管理

2.1 作息考勤

乙方驻厂人员自行制订作息时间上、下班,并进行考勤记录,进入公司大门需打卡记录。

2.2 工厂识别证(厂牌)

乙方驻厂人员须佩戴甲方识别证(厂牌)以示区别。

2.3 工作活动区域管理

乙方驻厂工作人员的工作区域仅限于甲方指定的区域,征得甲方同意,并由甲方陪同情况下方可到其他相关区域。

2.4 遵守甲方公司的规章制度

乙方驻厂人员应遵守服从甲方公司的各项规章制度,包括但不限于:环境卫生、消防安全、纪律要求、作业章程、操作规范等等。

3 保密

3.1 未经甲方书面同意,乙方不得在双方合作目的之外使用或向第三方透露甲方的任何商业信息和机密,不管这些商业信息机密是口头的或是书面的,还是以U盘、文本或电子件等形式存在的。

3.2 同时,对于前述乙方驻厂人员在甲方的一切行为,由乙方承担责任。

3.3 本保密条款自签署之日起生效,其效力具有独立性,至甲乙双方合作关系终止后5年,且不受合作关系的终止、本协议期限届满或解除以及其他相关协议的影响。

4 工资福利及责任

4.1 乙方驻厂人员受雇于乙方,其工资福利社保等薪酬待遇及相关雇主责任均由乙方公司承担。

4.2 乙方驻厂人员食宿自理。

4.3 其它发生的相关费用双方可另行确认,包括但不限于:邮件、书面等方式。

5 协议的期限、终止及解除

5.1 本协议自甲乙双方签署之日起生效,期限为双方可协商一致签署更改协议或解除协议提前终止本协议的履行。

5.2 协议终止之日起,甲方有权收回租赁给乙方的场地及设施,乙方应无条件积极配合。

5.3 由本协议引起的争议,双方应共同友好协商解决。若协商不成,可向甲方所在法院提起诉讼解决。

5.4 本协议一式两份,双方各执一份,具有同等法律效力。

甲 方: (章) 乙 方: (章)

签 字: 签 字:

日 期: 日 期:

客户赔偿协议书范本(篇三)

甲方:__________公司

乙方:__________,性别_____,年龄_____,身份证号:__________,住址:__________,联系电话__________。

乙方于_____年_____月_____日发生伤害事故,依据国家法律法规及地方法规等有关规定,甲、乙双方对相关的法律法规和是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为了解决赔偿事宜,双方本着公平合理、互谅互让、诚实守信的原则,经自愿、平等协商一致,根据相关法律法规之规定,达成如下协议内容:

一、赔偿金额:甲方向乙方支付医疗费_____元;其他费用_____元,共计_____元。乙方在签订本协议时已将全部款项_____元取得。

二、乙方应将涉及本事故的医疗、交通、陪护等一切票据,以及工伤认定报告,鉴定书等一切文书同时交与甲方。

自本协议签订之日起,乙方自愿放弃其他赔偿要求。乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利,乙方不得另行向甲方主张任何权利,甲方也不再承担任何义务,双方再无任何纠纷,并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。

三、违约责任:

因任何情形一方违约,应当向对方支付_____元的费用,包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、公证费、律师费。

甲方:__________ 乙方:__________

时间:__________ 时间:__________

客户赔偿协议书范本(篇四)

甲方:,男,汉族,__省__州__县__镇__村人。身份证号驾驶证号,系“云号面包车驾驶员。

乙方:,女,汉族,__省__州__县__镇__村人。身份证号驾驶证号,系该交通事故受害人。

20__年__月__日晚,甲方驾驶一辆白色面包车在__州__县__镇__村把在路边行走的乙方撞伤,致使乙方左肋骨折断两根。当晚,甲方立即将乙方送至__县医院紧急救治。住院期间,乙方家人一直陪伴照顾。20__年_月__日,乙方治愈出院。现双方友好协商,并经双方家属同意,就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下:

一、乙方住院期间已经产生的医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。

二、出院后,甲方一次性付给乙方营养费____元、误工费___元、护理费____元、住院伙食补助费___元、复查费__元等费用,合计_____元。

三、以上各项费用一次性付清。自此,甲方的赔偿责任完全消除,乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险,不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。

四、本协议一式三份,双方各持一份,__交警大队备案一份。

甲方(签字):年月日乙方(签字):年月日

客户赔偿协议书范本(篇五)

甲方:

乙方:

就乙方左手无名指受伤之赔偿事宜,甲、乙双方本着友好协商的精神,经充分协商,自愿达成如下一致协议,以资遵守。

一、甲方自愿向乙方赔偿人民币___元。该款项于协议签订当日以现金方式一次性交付给甲方。

二、上述款项系甲、乙双方达成的赔偿总额,该总额已经包含但不限于:

(1)工伤赔偿类案件所涉及到的医药费、康复性治疗费用、住院伙食补助费、交通食宿费、营养费、护理费、辅助器具费、伤残补助金、停工留薪期工资待遇、一次性医疗补助金和一次性就业补助金等法律、条例、司法解释等规定的可能应予赔偿的全部项目。

(2)雇主责任类案件或人身损害类案件所涉及到的医药费、护理费、误工费、营养费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、交通费、精神抚慰金、残疾辅助器具费、后续治疗费等法律、法规、司法解释等规定的可能应予赔偿的全部项目。

三、甲、乙双方对赔偿项目、数额及计算标准均无异议。乙方是在充分认识自身手指伤情、活动受限程度并充分了解相关赔偿规定后,自愿与甲方达成本赔偿协议;协议达成过程中,不存在误解、欺诈或胁迫等影响乙方判断之任何情形。

四、本协议自双方签字或盖章之日生效,协议一式二份,对双方具有同等约束力,协议生效后任何一方均不得反悔,并不得重新就上述赔偿事宜或本协议另行提出任何主张。

甲方: 乙方:

日期:

客户赔偿协议书范本(篇六)

车祸赔偿协议书范本

事故时间_______年___月___日___时___分

事故地点________________

A姓名______驾驶证档案编号或住址________电话_______

交通方式______车号______保险公司名称或保险凭证号_____

B姓名______驾驶证档案编号或住址_____电话_____

交通方式_____车号_____保险公司名称或保险凭证号_____

事故事实:

当事人A由___向___行驶,当事人B由___向___行驶。因当事人A___有《通告》第八条第___项过错行为,当事人B___有《通告》第八条第___项过错行为,造成A车____位置与B车______位置接触。

当事人签字:A________;B______

赔偿协议:

1.当事各方共同驾事故车辆到A方保险公司办理索赔手续。

2.当事人A同意______日内将当事人B车修复。

3.当事人A同意赔偿当事人B事故损失费______元(大写);付款情况_____。

当事人签字:A_______;B______。

说明:

1.撤除现场前,当事人应当首先填写事故事实一栏以上的部分。填写完毕后当事人签名确认。

2.撤除现场后,协商赔偿事宜。达成赔偿协议后,当事人签名确认。

3.当事人对事故事实及成因有争议不即行撤离现场,或者协商赔偿事宜未达成协议的,应当迅速报警等候处理。

4.当事人未达成协议或达成协议一方不履行的,另一方当事人可持本《当事人自行解决交通事故协议书》直接到人民法院提起民事诉讼。

第十七条受害人遭受人身损害,因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入,包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费,赔偿义务人应当予以赔偿.

受害人因伤致残的,其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失,包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费,以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费,赔偿义务人也应当予以赔偿。

第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害,赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的,适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。

第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费,以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费,赔偿义务人也应当予以赔偿。

失劳动能力程度或者伤残等级,按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准,自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的,年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的,按五年计算。

受害人因伤致残但实际收入没有减少,或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的,可以对残疾赔偿金作相应调整。

根据上述相关法律规定,你是5级伤残,除赔偿医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费外,还应该赔偿残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费,以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费,另外5级伤残属于造成了严重的后果,故还应该赔偿精神损害抚慰金,以上数额基本上以实际发生的数额来计算,但其中的残疾赔偿金你可以自己算一下,按你自己的身份,如果是城镇居民的,为所在地上一年度城镇居民人均可支配收入(在我们这儿约是8500元)剩以xx年再剩以60(按年8500元算大约十万多),如果你的年龄在60岁以上或者75岁以上,按相关的规定减掉年份。