编辑精选： 受伤协议书范本3篇。
受伤协议书范本(篇一)
赔偿协议书
甲方：李X，法定代理人李XX，身份证号：
乙方：王XX，法定代理人王X， 身份证号：
事件经过：
李X与王XX系同学。20xx年 XX月XX日活动课期间，王XX、李X与老师打羽毛球时，王XX的羽毛球拍与李X面部发生碰撞，导致李X两颗门牙受伤（具体伤情见20xxX年XX月XX日的医院门诊病历说明）。现王XX与李X的法定代理人针对本次事件，就赔偿事宜，一致同意协商解决。
协商结果：
一、乙方向甲方支付赔偿款共计XX万元整（小写XX元）。本协议签订之日乙方支付甲方XX万元，年月日前乙方支付甲方壹万元，年月日前乙方支付甲方壹万元。
二、甲方与学校之间以及学校为学生投保的相关保险等事宜由甲方另行处理，乙方对此无异议。
三、本协议自双方签字、捺印之日起生效。
四、甲乙双方签署本协议，本次事件便告终结，双方再无纠纷。
五、签署本协议时，甲乙双方已经完全了解该协议的内容，具备完全的行为能力，不存在被胁迫、欺诈、重大误解的情形。
六、本协议约定内容均采用打印文本，除签字部分外，涂改、书写均无效。
七、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
八、本条款以下无正文。
甲方：乙方：
法定代理人：法定代理人：
签订日期：签订日期：
受伤协议书范本(篇二)
甲方：
乙方（伤者）： ，女，身份证号码： 。
监护人： ，身份证号码： ，系伤者 。
乙方于 年 月 日在甲方经营的XX项目游玩时发生意外受伤事件，依据有关法律法规，并结合受伤情形，双方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：
一、甲方愿一次性补偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金及其他费用合计人民币捌万元整（￥80000.00元）。
二、上述费用支付给乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何费用。
三、甲方履行付款义务后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
四、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
六、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
七、本协议书壹式贰份，双方各执壹份，经双方当事人签字或捺指印后生效。
甲方：（盖章） 乙方：
日期：年月日
受伤协议书范本(篇三)
甲方（劳务接受方）：身份证号：
乙方（劳务提供方）：身份证号：
鉴于乙方长期向在甲方提供劳务，年月日乙方在提供劳务过程中因自身过错受伤，经医院诊断伤情为：。现甲乙双方就乙方在提供劳务过错中受害赔偿事宜达成如下协议：
一、甲乙双方确认截止本协议签订时止，因乙方受伤所产生的医疗费用已由甲方全部实际结清（乙方伤情可能产生的后续医疗费见第 二条约定）；
二、甲方一次性给付乙方人民币 元，大写：（该款项包括但不限于乙方因本次受伤可能享有的残疾赔偿金、被扶养人生活费、住院伙食补助费、误工费、护理费、交通费、营养费、后续医疗费等全部费用），除本条约定款项外，乙方不得要求甲方支付任何款项。
三、因乙方自身存在过错，前述第二条确定的金额与款项名目，系甲乙双方根据各自过错确定的结果，协议签订后，乙方不得再以后续治疗等任何理由向甲方主张任何权利。
四、甲乙双方确认截止本协议签订时止，因乙方提供劳务所应享有的劳务费等所有费用，已经全部结清，已由甲方实际支付给乙方。
五、甲乙双方确认，自本协议签订时止，甲乙双方间提供劳务关系即行终止。
六、本协议一式两份，双方各持一份，自双方签字时生效。
甲方： 乙方：
日期： 日期：
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编辑精选： 股份代持协议书范本3篇
股份代持协议书范本(篇一)
甲方：___（实际出资人）
营业执照号：______
法定代表人：______
住所：______
乙方：___（名义出资人）
身份证号码：______
住址：______
甲、乙双方本着平等互利的原则，经友好协商，就甲方委托乙方代为持股事宜达成协议如下，以兹共同遵照执行：
一、委托内容
1、甲方与共同投资设立公司。
2、甲方自愿委托乙方作为自己对公司人民币______万元出资（该出资占公司注册资本的______%）的名义持有人，该出资为甲方实际出资。
3、乙方同意以自己的名义代甲方持有相应的股权，并不收取报酬。
二、委托权限甲方委托乙方代为行使的权利包括：由乙方以自己的名义将受托行使的代表股份作为出资，在股东登记名册上具名、以股东身份参与公司相应活动、代为收取股息或红利、出席股东会并行使表决权、以及行使公司法与公司章程授予股东的其他权利。
三、甲方的权利与义务
1、甲方作为上述投资的实际出资者，享有实际的股东权利并有权获得相应的投资收益；乙方仅得以自身名义将甲方的出资向公司出资并代甲方持有该投资所形成的股东权益，而对该出资所形成的股东权益不享有任何收益权或处置权（包括但不限于股东权益的转让、质押）。
2、在委托持股期限内，应甲方要求，乙方应当将相关股东权益转移到甲方或甲方指定的自然人或法人名下，所得的股权转让款项由甲方所有。届时涉及到的相关法律文件，乙方须无条件同意，并无条件承受。
3、在乙方解除与公司的劳动合同关系后，乙方有义务配合甲方及公司，将所代持的股权，以甲方认可的方式转由甲方指定的人持有。乙方违反上述义务，甲方有权要求乙方承担因此造成的损失。
4、作为委托人，甲方负有按照公司章程、本协议及公司法的规定以人民币现金进行及时出资的义务，并以其出资额限度内承担投资风险。
5、甲方作为股权的实际所有人，有权依据本协议对乙方不适当的受托行为进行监督与纠正，并有权基于本协议约定要求乙方赔偿因受托不善而给自己造成的实际损失。
四、乙方的权利与义务
1、乙方有权以名义股东身份参与公司的经营管理或对公司的经营管理进行监督，但不得利用名义股东身份为自己牟取任何私利。
2、未经甲方书面同意，乙方不得转委托第三方持有上述代表股份及其股东权益。
3、作为公司的名义股东，乙方承诺其所持有的公司股权受到本协议内容的限制。在未获得甲方书面授权的条件下，乙方不得对其所代为持有的股权及其所得收益进行转让、处分或设置任何形式的担保，也不得实施任何可能损害甲方利益的行为。
4、公司召开股东会时，乙方作为股东的意见与甲方的意见不一致，应无条件支持和按照甲方意见作出表决。
5、乙方在发生大额负债（人民币___万元）以上的情况下，应当及时告知甲方，以便甲方维护自己的股权的安全和完整。
6、乙方明确知道，按照本协议约定所代持的股权，不属于自己的个人和家庭财产范围，并已经将上述的情况明确告知自己的继承人。
五、保密条款
协议双方对本协议履行过程中所接触或获知的对方的任何商业信息均有保密义务，除非有明显的证据证明该信息属于公知信息或者事先得到对方的书面授权。该保密义务在本协议终止后仍然继续有效。任一方因违反该义务而给对方造成损失的，均应当赔偿对方的相应损失。
六、争议的解决
凡因履行本协议所发生的争议，甲、乙双方应友好协商解决，协商不能解决的，双方同意向本协议履行地人民法院起诉解决。
七、其他事项
1、本协议一式两份，协议双方各持一份，具有同等法律效力。
2、本协议自甲、乙双方签字盖章之日起生效。
甲方（签章）：
乙方（签章）：
法定代表人（签章）：
身份证号码：_________
签约时间：___年___月___日
股份代持协议书范本(篇二)
甲方（隐名股东）：__________
身份证号：______________________
住址：______________________
联系电话：______________________
乙方（显名股东）：__________
身份证号：______________________
住址：______________________
联系电话：______________________
丙方：______________________
身份证号____________
住址：______________________
联系电话：______________________
丁X：______________________
身份证号：______________________
住址：______________________
联系电话：______________________
甲、乙、丙、丁四方本着平等互利的原则，经友好协商，就甲方委托乙方代为持股事宜以及设立公司、分红等达成如下协议，以兹共同遵照执行：__________
第一条设立事项
甲乙丙丁四方分别出资___元、____元、_____元、____元共同设立________有限公司，通过公司名义拍卖购买位于___________的房产，公司决定使用该房产出租赚取收益，所得收益按照实际出资比例分红。
第二条委托内容
甲方自愿委托乙方作为自己对____________公司（以下简称"目标公司"）出资人民币____________元占目标公司10%的股权的名义持有人，并代为行使相关股东权利，丙方自愿接受甲方、乙方的委托并代为行使该相关股东权利。丙方、丁X作为甲乙双方股份代持事项的见证者。
第三条委托行使权利
甲方委托乙方代为行使的权利包括：__________
1、由乙方依据甲方在目标公司的出资额为限以自己的名义在目标公司股东登记名册上具名；
2、代甲方以股东名义签署依法规定应由目标公司股东签署的文件；
3、代甲方出席股东会并根据甲方的指示行使表决权、以及行使公司法与目标公司章程授予股东的其他权利。
第四条甲方的权利与义务
1、甲方作为上述投资的实际出资者，对目标公司享有实际的股东权利并有权获得相应的投资收益；乙方仅得以自身名义将甲方的出资向公司出资并代甲方持有该等投资所形成的股东权益，而对该等出资所形成的股东权益不享有所有权、收益权或处置权（包括但不限于股东权益的转让、赠与、放弃或设置任何形式的担保等处置行为）。
2、在委托持股期限内，甲方有权在需要时，将相关股东权益转移到自己或自己指定的任何第三人名下，乙方须无条件同意并签署涉及到的相关法律文件。在乙方代为持股期间，因代持股权产生的相关费用及税费（包括但不限于与代持股相关的投资项目的律师费、审计费、资产评估费等）均由甲方承担；在乙方将代持股权转为以甲方指定的任何第三人持有时，所产生的变更登记费用也应由甲方、乙方承担。自甲方负担的上述费用发生之日起XXX内，甲方应将该等费用划入乙方指定的银行账户。否则，乙方有权在甲方的投资收益、股权转让收益等任何收益中扣除。
3、作为委托人，甲方负有按照目标公司章程、本协议及公司法的规定以人民币现金进行及时出资的义务，并以其出资额为限，承担一切投资风险。双方特别明确，乙方未实际参与公司设立及运营中的任何事务，因此应本项委托所产生的任何损失乙方均不承担责任，如被追索而导致实际承担任何责任的，乙方均有权向甲方继续追索该等损失。因甲方未能及时出资而导致的一切后果（包括给乙方造成的实际损失）均应由甲方承担。
4、甲方作为目标公司的股权的实际所有人，有权依据本协议对乙方不适当的受托行为进行监督与纠正。
5、甲方认为乙方不能诚实履行受托义务时，有权依法解除对乙方的委托并要求乙方配合将其代甲方持有的股权转让给委托人选定的新受托人的相关手续，但必须提前XXX书面通知乙方。
第五条乙方的权利和义务
1、作为受托人，乙方得以登记为目标公司的股东，但除经甲方书面同意外，乙方不得以甲方股东的名义从事任何行为。
2、未经甲方书面同意，乙方不得：__________
转委托第三方持有上述股权及其股东权益；
转让其名下属于甲方的股权；
不得对其所持有的股权及其所有收益进行转让、处分或设置任何形式的担保；
3、乙方承诺其所持有的所属甲方的股权受到本协议内容的限制，并保证不实施任何可能损害甲方利益的行为。
4、乙方承诺将其未来所收到的因股权所产生的任何投资收益（包括现金股息、红利或任何其他收益分配）、其他应归属于甲方的资金或财产均全部转交给甲方，并承诺将在获得该等资金或财产后____日内将该等资金划入甲方指定的银行账户或将财产交付给甲方。
5、在甲方通知乙方向目标公司之股东或股东以外的人转让股权时，乙方应在甲方通知的时限内无条件及时协助办理相关手续。
第六条委托持股费用
甲方与乙方的此项委托关系为委托，乙方无权就此委托事项向甲方收取报酬。
第七条保密责任
协议双方对本协议履行过程中所接触或获知的对方的任何商业信息均有保密义务，除非有明显的证据证明该等信息属于公知信息或者事先得到对方的书面授权。
该等保密义务在本协议终止后仍然继续有效。除法律规定应当出示及双方因本协议发生纠纷外，双方均不得将本协议出示给目标公司股东以外的任何个人或是机构。任一方因违反该等义务而给对方造成损失的，均应当赔偿对方的相应损失。
第八条争议的解决
1、本协议受中国法律管辖并按其进行解释。
2、本协议在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决，也可由有关部门调解；协商或调解不成的，依法向人民法院起诉。
第九条协议的变更与解除
1、本协议在执行期中，如有一方需要变更协议条款，必须在XXX前提出书面意见，经双方同意后执行，不经双方同意，均不得单方违约。否则，由违约一方承担责任。
2、凡对本协议进行修改、补充或变更，须以书面形式经双方签字后生效，并作为本协议的组成部分，同原协议具有同等效力。
3、甲方有权随时通知乙方解除本协议。此种情形下，乙方应当按照甲方指示通过合法途径向甲方或甲方指定的第三方转移代甲方持有的股权份额或甲方认可的股权收入。
4、乙方提出解除本协议的，应当将代为持有的目标公司的股份转移到甲方或甲方指定的任何第三人名下。
5、甲方拟转让乙方代为持有的目标公司股权的，可将股权优先转让给乙方，甲、乙双方应就转让价款进行协商并达成一致意见，如乙方不愿受让甲方的股权或无法达成一致意见的，甲方可将股权转让给任何第三人。
6、甲方以合理价格向乙方或第三人转让该目标公司股权的，本协议应《股权转让协议》的生效而终止。
7、如乙方部分或完全丧失民事行为能力，致使其不能履行本协议的，本协议自动终止，协议终止后，乙方之法定代理人、权利继受人应当按甲方的指示通过合法途径向甲方转移代甲方持有的目标公司的股权或甲方认可的股权收入。
第十条违约责任
1、因乙方故意或重大过失而造成甲方损失的，由乙方赔偿甲方损失。
2、甲方违反诚实信用原则或者经营不适当导致乙方承担任何责任的，应向乙方支付违约金_____元。
3、乙方违反诚实信用原则，未经甲方书面同意擅自处置代甲方持有的目标公司的股权的部分或全部的，应向甲方支付违约金_____元。
第十一条生效及其他事项
1、本协议自甲、乙、丙、丁四方签字之日起生效，至公司解散并办理注销公司登记之日终止。
2、丙方、丁X签字或盖章视为已知悉上述协议的全部内容，并确认上述安排有利于增进各方共同利益，如甲方后期愿意显名登记于工商系统及公司股东名册，丙方、丁X同意履行必要的配合手续（即对有关决议案持赞同意见）。
3、本协议附件与协议正文具有同等法律效力，如与协议正文有矛盾之处，以协议正文为准。
4、未尽事宜，可另签补充协议，补充协议具有同等法律效力。
5、本协议一式肆份，甲方、乙方、丙方、丁X各持一份，具有同等法律效力。
（以下为签字页，无正文）
签订地点：__________
甲方：_______________年_____月
乙方：_______________年_____月
丙方：_______________年_____月
丁X：_______________年_____月
股份代持协议书范本【篇三】
甲方：乙方：
个人证件：个人证件：
总则
为了实现互惠互利、优势互补的目的,甲乙双方根据《中华人民共和国合同法》及其他相关法律法规的规定在平等协商、达成一致的基础上，就甲方委托乙方代持其拥有的公司的股份相关事宜达成如下协议：
一、委托内容
目标公司注册资本为人民币万元，甲方投入目标公司人民币万元，持有%的股份，甲方自愿将其实际投资所拥有的全部股份委托乙方持有，乙方作为目标公司的名义股东，乙方自愿接受委托，作为目标公司的名义股东享有股东权利，履行股东义务。
二、委托权限
甲方授权乙方在目标公司的股东名册及相关工商登记材料上具名，且乙方有权以名义股东的身份参加目的公司的活动，出席目标公司的股东会并行使表决权，行使名义出资者对公司的经营决策、事务管理等各项权利。但是涉及重大事项，包括但不限于经营范围、管理机构和人员、公司章程、重大投资、收益分配等方面事项，乙方必须事先征得甲方书面同意。
三、权利与义务
1、甲方为目标公司的实际出资者，享有目标公司实际股东的权利并有权根据其实际股份份额享受全部的投资收益；
2、甲方为目标公司的实际股东，按期实际投资数额承担有限责任；
3、甲方有权根据实际需要将乙方代持的股份全部或部分转让或转移其他自己或自己指定的任何第三人；
4、甲方有权对乙方的受托行为进行监督和纠正，有权对乙方的受托行为进行考核；
5、甲方必须保证其实际投资的资金来源具有合法性，不得在损害乙方利益的基础上减资；
6、甲方必须严格按本协议的约定支付乙方的报酬及乙方为甲方利益而行使股东权益所发生的费用，包括但不限于交通费、差旅费、住宿费等。
7、乙方有权依据本协议的约定获得报酬并根据实际花费报销相关费用；
8、乙方有权依据本协议的约定享有名义股东的权利，在不损害甲方利益的基础上，甲方不得任意干涉；
9、乙方保证其代持的股份的全部投资收益归属于甲方；
10、在甲方拟将乙方代持的股份转让给第三人时，在同等的条件下，乙方有优先购买权；
11、乙方保证未经甲方书面同意，不擅自将其代持的股份转让或转移给任何第三人，且乙方保证在甲方拟转让或转移乙方代持的股份给自己或自己指定的任何第三人时，在乙方不行使优先权的前提下，乙方积极配合甲方办理相关手续。
四、报酬规定
乙方报酬为人民币元/年（大写），该报酬支付时间为本协议签署当日，但最晚不得迟于目标公司营业执照颁发日。在乙方代持期间，因代持股份产生的相关费用及税费，包括但不限于与代持股份转让为以甲方或甲方指定的任何第三人持有时，所产生的变更登记费用等应由甲方承担，由甲方在乙方提交有关票据给向甲方报销时由甲方在3个工作日内向乙方支付。
五、股份代持和股份抵押的选择权约定
甲方为目标公司的实际投资人，乙方代甲方持有甲方投入的资本份额，但当甲方认为乙方不能或不适合代表甲方持有该股份份额时，乙方应无条件将该股份份额转让给甲方或甲方指定的单位或个人，如果在甲方发出转股通知之日起十日内，乙方不协助办理股份转让事宜，则甲方有权选择放弃股份代持约定，而要求追索乙方借款，乙方在目标公司全部股份作为乙方偿还借款的抵押物。但甲方延期乙方相关报酬或费用的除外。
六、违约责任
1、如果乙方违反法律法规、信托忠诚和本协议约定义务，则甲方有权行使第三条有利于本方的选择权，并无需征得乙方同意。
2、甲方不按本协议约定支付报酬或相关费用，乙方有权按照甲方所欠的数额日万分之五的标准计算滞纳金。在代持期间乙方所收取的报酬及费用，乙方概不退还，因甲方的出资存在与法律法规相抵触而使乙方受到任何的行政处罚或民事责任所造成的损失均由甲方承担，甲方必须赔偿乙方的损失。
七、其他规定
1、在履行本协议的过程中，如果发生争议，双方应首先友好协商解决，当协商不成时可提交乙方公司住所地人民法院管辖。
2、本协议为甲、乙双方最终的交易安排承诺，取代之前任何口头或书面的意向书或其它约定。
本协议为书面形式，双方各持一份，经双方或代理人授权签署方产生法律效力。
甲方（手印）：
乙方（手印）：
日期：日期：
热！受伤赔偿协议书范文简短 3篇
受伤赔偿协议书(篇一)
甲方：______
乙方：______
甲乙双方就乙方于____年____月____日在发生的人身损害相关事实进行确认，并经过友好协商，就赔偿事宜达成以下协议：
一、甲方自愿承担乙方因上述人身损害而发生的合理必要的医疗费用人民币____万元（凭甲方认可的医院有效票据结算，如乙方弄虚作假，甲方有权追回乙方虚报的费用）；
二、甲乙双方经过协商确定：甲方自本协议签订之日起____日内向乙方另行支付____万元人民币。
三、上述两项费用为双方依据法律或者合同协商确定的，甲方赔偿给乙方的所有费用，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、后续的全部治疗费、康复费、护理费及精神损害抚慰金等费用。
四、乙方收取上述费用后，本协议中乙方人身损害赔偿事宜即处理终结，乙方不再向甲方及相关人员、单位主张任何权利。
五、乙方对甲方表示宽容和谅解，乙方并请求公安机关不再立案追究甲方及相关人员、单位的相关法律责任，也不再向法院诉讼。
六、本协议一式____份，甲乙双方各执____份，公安机关备案____份，双方签字并按手印后生效。
甲方（签章）：________乙方（签章）：____
联系电话：_联系电话：_____
_______年_月_日_______年_月_日
受伤赔偿协议书(篇二)
甲方：_________监护人：_________
乙方：_________监护人：_________
_________、_________两学生于_______年____月____日在本班教室进行摔跤玩闹时，不幸造成_____右脚胫、腓骨骨折及踝关节滑脱移位。现经县骨伤医院半年来的医治基本痊愈，合计医治费用万余元。现经双方监护人自愿、平等协商达成如下一致解决协议：
1、依据事故经过事实，各自应承担一半的责任；
2、再由_________监护人_________补偿_________家医药费_________元人民币，加之前补偿的_________元，合计补偿人民币万仟_________元；
3、此解决为这次意外伤害事故的最终解决，_________家不再从任何渠道要求其它赔偿；
4、_________右脚今后功能的完全恢复由监护人_________监护督促，_________不再承担任何责任。
甲方_________监护人：_________
乙方_________监护人：_________
_______年____月____日
受伤赔偿协议书【篇三】
甲方：
乙方（伤者）： ，女，身份证号码： 。
监护人： ，身份证号码： ，系伤者 。
乙方于 年 月 日在甲方经营的XX项目游玩时发生意外受伤事件，依据有关法律法规，并结合受伤情形，双方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：
一、甲方愿一次性补偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金及其他费用合计人民币捌万元整（￥80000.00元）。
二、上述费用支付给乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何费用。
三、甲方履行付款义务后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
四、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
六、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
七、本协议书壹式贰份，双方各执壹份，经双方当事人签字或捺指印后生效。
甲方：（盖章） 乙方：
日期：年月日
编辑精选： 民事调解协议书模板简短 3篇
民事调解协议书模板(篇一)
甲方：
代理人：
身份证号：
乙方：
身份证号：
乙方于年月为甲方提供劳动。
年月日，乙方在工作时不慎受伤。
乙方经治疗共花去医疗费用元(含住院费、交通费、护理费等各种法定费用和其他相关必要支出费用)，已由甲方先行垫付伍仟元。
为解决乙方工伤事宜，根据《劳动争议调解仲裁法》第四条产生劳动争议，劳动者可以与用人单位协商，也可以请工会或者第三方共同与用人单位协商，达成和解协议和《工伤保险条例》的相干规定规定，双方本着平等协商、互谅互让的原则，经充分协商达成协议如下：
一、由甲方一次性赔偿给乙方工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计人民币肆万壹仟元整(￥41000.00);扣除甲方先行垫付的医疗款，实际应向乙方支付赔偿款叁万陆仟元整(￥36000.00)。
甲方于本协议签定之日当场一次付清。
二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系即为解除，双方不存在因劳动关系解除而产生的纠纷，因劳动关系解除而产生的相应权利已经包含在第一项中。
三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃其他各项权力。
关于本次工伤赔偿及劳动关系解除事宜全部解决完毕，以后互不干扰。
四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系产生及解除所产生的其他各项权力。
五、以上协议的达成，完全出于甲乙双方的自愿，是双方真实意思表示，不存在欺诈、威胁等情况。
本协议经双方签字生效，任何一方均不得以任何理由进行翻悔。
本协议一式叁份，双方各持一份，见证人一份。
甲方：
代理人：
身份证号：
乙方：
身份证号：
见证人：
身份证号：
民事调解协议书模板【篇二】
一．当事人：
李振江 (以下简称乙方)
（以下简称甲方）
二．调解人（与当事双方无利益关系）：
三．调解地点：
四．调解时间：
年 月 日 时 分
五．事由：
20xx-3-2乙方应甲方要求到甲方住处修盖房屋，跌落导致头部严重受伤;在西安市唐都医院救治后与20xx-3-21出院回家继续疗养;20xx-6-21到医院复查，发现脑部仍有少量积水，主治医生要求再作一次引流手术。因手术费用较高，双方就此产生争议。（具体细节在此不作详述，可参见病历档案及医嘱）
六．结论：
20xx-7-30乙方再次复查，确诊需要手术且病情随时有可能恶化。但甲方不愿承担相关医疗费用，而乙方又无经济能力，在此情况下，甲乙双方围坐一起友好协商决定采用以下第 项执行：
1》甲方即日起承担所有相关医疗费用为乙方治疗直至头部损伤康复，康复标准依主治医生判断及相关医学报告单为准！！并自己负责二次报销及费用领取事宜，乙方配合;
2》甲方支付乙方第二次手术费用：伍万元整（含本属于乙方的贰万贰仟元），术后康复疗养费用：贰万元整;考虑甲方轻济并不宽松，乙方的误工费用就不算在其中了;共计人民币:柒万元。考虑甲方经济并不宽松，但乙方病情确实有恶化风险，在生命大于一切的情况下：
1.甲方先一次性支付乙方手术费用：伍万元;
2.康复疗养费用：贰万元可以一到二个月内付清，最晚自协议生效后60天;
3.至此之后,乙方病情如果再有变化或其它费用需要均与甲方再无任何关系;
4.第二次手术成功与否，费用是否结余或有不足,均与甲方再无任何关系;
5.乙方不能再以此为由向甲方索要任何费用;
6.此项后续费用报销及领取事宜由乙方自行解决，甲方不再参与也不得干涉!
3》其它方案：
七．以上决议望当事双方全力执行！如有违约者;消积执行者等其它有碍协议执行的情况发生，双方协商解决;如协商不成，则依法仲裁！！
八．此协议如有与国家相关法律相冲突的地方依国家法律为准！
九．此协议一式两份，当事双方各持一份，签字盖章后即刻生效！！
十．此协议自签订之日起永久有效!!
甲方签名： 乙方签名：
签订日期： 签订日期：
手印: 手印：
民事调解协议书模板【篇三】
甲方： 年龄： 住址： 身份证号码：
乙方： 年龄： 住址： 身份证号码：
丙方：
丁方：
甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合考虑各方实际情况，就XXXX年XX月XX日发生在X方工地的甲方人身损害赔偿问题，经各方协商，现达成和解协议如下：
一、各方确认甲方于XXXX年XX月XX日在工作中于X工地受伤，后丙方垫付甲方XX万元用于其治疗康复，对此，各方予以确认；
二、甲方于XXXX年XX月XX日治疗终结出院，继续康复，对此，各方予以确认；
三、就前述甲方人身损害赔偿案件，各方同意按一下比例划分各方责任，即 方责任为 %， 方责任为 %， 方责任为 %；
四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币 元整（大写： 万元 ）； 方支付 方垫付甲方的各种费用 元（大写： 万元），甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。
五、、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式X份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。
甲方（签字）
乙方（签字）
丙方：
丁方 ：
见证人（签字）
签约日期： 年 月 日
签约地点：
[收藏]受伤赔偿协议书1000字精选6篇
随着法律的广泛宣传，合同的重要性尤为凸显。合同主要用于帮助财产的流转。你是不是正在为拟定合同而发愁呢？合同范本网小编特别编辑了“受伤赔偿协议书”，供大家借鉴和使用，希望大家分享！
受伤赔偿协议书 篇1
甲方(用人单位):___________________________________
乙方(劳动者):_____________________________________
鉴于：
乙方在甲方工地工作，为甲方正式员工。乙方于______________在______________工地发生工伤事故。
甲乙双方经过友好协商，综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际情况，在合理合法、互让互凉、平等自愿的基础上，达成如下协议，以资信守：
第一条
本协议是根据国务院《工伤保险条例》、《______________市工伤保险条例》、《人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及相关规定的内容，清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。
第二条
乙方系甲方工地雇员，在工地受伤，经______________医院治疗。甲方因乙方受伤事宜，已经及时支付医疗费、生活费等费用人民币______________元。
第三条
双方依据有关法律法规之规定，协商赔偿总额为人民币______________元，乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅限于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被抚养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金及来工地期间的工资等一切赔偿款。
第四条
各方的身份情况及保证情况
(一)甲方向各方陈述和保证如下：
1、其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司;
2、其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本协议;
3、本协议自签定之日起对其机构形成约束力。
(二)乙方向各方陈述和保证如下：
1、其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的行为签定和履行本协议;
2、乙方在签订本协议时，已充分了解本协议处理事项，并在平等自愿的情况下签订本协议，乙方保证在收到上述赔偿款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主张其他任何补偿;
3、本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。
第五条保密协议
一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人隐私负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。
第六条其他
(一)本协议一式______________份，甲、乙双方各执______________份，自双方签字盖章后生效，均具同等法律效力。
(二)甲乙双方约定的其他内容：____________________________。
甲方(签章)：____________________________乙方(签章)：_______________________________
联系电话：______________________________联系电话：________________________________
________________年__________月__________日________________年__________月__________日
受伤赔偿协议书 篇2
甲方： 身份证号：
乙方： 身份证号：
乙方系甲方雇佣的工人，20xx年7月7日下午，乙方在甲方承包的工地干活过程中不慎受伤，乙方受伤入院。现双方在平等、自愿的基础上，就乙方相关赔偿事宜达成协议如下：
一、截止本协议签订之日，乙方所有的医疗费用甲方已全部垫付、给付完毕，乙方已出院，不拖欠医院任何费用，再发生任何住院费用与甲方无关。乙方在甲方工作期间所得（工资）已结清。
二、乙方住院期间，由甲方人员全程护理，住院期间乙方及家属生活费用均由甲方承担，乙方不再向甲方主张住院期间护理费、住院伙食补助及营养费等。
三、扣除甲方已给付完毕的医疗费用之外，甲方再另行赔偿乙方 （大写 ）。此费用包括但不限于伤残赔偿金、误工费、交通费、营养费、出院后护理费、后续治疗费（二次手术费及因此产生的相关所有费用）等所有依据法律应当赔偿或给付的项目。乙方日后再出现任何问题或后果，与甲方无关，不得再向甲方主张任何赔偿或权益。
四、乙方所有门诊、住院收据、病志及所有相关收据等所有材料交给甲方，甲方投保的保险理赔款全部由甲方领取和取得，乙方不得主张相关款项所有权。
五、本协议签字之时，甲方先给付 元（大写： ），不需乙方出具收据；余下 元（大写： ）于 年 月底前一次付清，由乙方向甲方出具收据。
六、乙方对赔偿数额及项目已充分理解，并不存在重大误解及受欺骗、胁迫、乘人之危等情形；双方之间因此事产生的所有问题已全部了结。
七、乙方承诺绝不反悔，保证不得向任何部门及机关投诉，也不得向人民法院另行提起诉讼。
八、本协议双方签字即生效。协议一式贰份，双方各执壹份。
甲方： 乙方：
乙方家属：
20xx年 月 日
受伤赔偿协议书 篇3
甲方：___________________________________
乙方：___________________________________
乙方于_____________年_____________月_____________日在甲方经营的_____________发生意外受伤事件，依据有关法律法规，双方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金及其他费用合计人民币__________________________元整(￥_____________元)
三、上述费用支付给乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何费用。
五、甲方履行付款义务后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
八、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
九、本协议书一式_____________份，双方各执_____________份，经双方当事人签字或捺指印后生效。
甲方(签章)：____________________________乙方(签章)：_________________________________
联系电话：______________________________联系电话：__________________________________
________________年__________月__________日________________年__________月__________日
受伤赔偿协议书 篇4
甲方：______________________________________
乙方：______________________________________
乙方于____________年____________月____________日在工作期间不慎发生伤害事故，________________________。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。____________年____________月____________日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则，达成如下协议：
1、甲乙双方____________年____________月____________日签订的赔偿协议。
2、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计____________元（大写：人民币__________________元整），已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。
3、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性办结和赔偿伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方给予的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币____________元（大写：__________________元整），由甲方在协议双方签字时一次性付完。
4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、本协议一式____________份，甲乙双方与中间人各执____________份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方（签章）：____________________________乙方（签章）：_________________________________
联系电话：______________________________联系电话：__________________________________
________________年__________月__________日________________年__________月__________日
受伤赔偿协议书 篇5
甲方：____
乙方：___
于____年____月____日在甲方托克逊县施工发生意外受伤事件，依据有关法律法规，双方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金及其他费用合计人民币____。
三、上述费用支付给乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何费用。
五、甲方履行付款义务后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
八、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
九、本协议书壹式贰份，双方各执壹份，经双方当事人签字或捺指印后生效。
甲方：____
乙方：____
____年____月____日
受伤赔偿协议书 篇6
甲方:________公司
乙方:________，性别________，年龄________，身份证号:________________
住址:________________，联系电话:________________。
乙方于________年________月________日发生伤害事故，依据国家法律法规及地方法规等有关规定，甲、乙双方对相关的法律法规和是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为了解决赔偿事宜，双方本着公平合理、互谅互让、诚实守信的原则，经自愿、平等协商一致，根据相关法律法规之规定，达成如下协议资料:
一、赔偿金额:甲方向乙方支付医疗费________元；其他费用________元，共计________元。乙方在签订本协议时已将全部款项________元取得。
二、乙方应将涉及本事故的医疗、交通、陪护等一切票据，以及工伤认定报告，鉴定书等一切文书同时交与甲方。
自本协议签订之日起，乙方自愿放弃其他赔偿要求。乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利，乙方不得另行向甲方主张任何权利，甲方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律职责。
三、违约职责:
因任何情形一方违约，应当向对方支付元的.费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、公证费、律师费。
甲方:________乙方:________
时间:________________时间:________________
工伤赔偿协议书（七）：
甲方:____________乙方:____________
甲、乙双方因乙方工伤事故赔偿问题，经自愿、平等协商一致，签订本协议，并严格按照本协议书条款执行:
1、乙方于今年进入甲方维修队任职杂工员工。于______年______月______日在深圳市________________________工程施工时，由于乙方擅自操作抽水机并导致其右手被严重挤伤(第2-5指毁损伤)。后甲方及时送往深圳市__________人民医院理解治疗，治疗期间甲方派专人对乙方进行护理，并已支付其在工伤治疗期间的一切费用(含医疗费)。现已愈合出院。
2、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出离职。双方经协商一致，确定由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)共计人民币贰拾万元整(现金付款)，以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法律职责。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿职责。
3、甲方应在签订本协议后三天内一次性向乙方支付上述赔偿费，乙方自收到甲方的赔偿款之日搬离甲方维修队。
4、本协议自签订时生效。
甲方(签字):____________
乙方(签字按手模):____________
______年______月______日