最新打井协议合同范本1500字(通用7篇)。
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最新打井协议合同范本 篇1
甲方：华西十三建周至县世纪星城项目部
乙方：
甲乙双方经平等协商，就甲方委托乙方打井施工事宜达成共识，并签订如下合同条款：
一、工程地点
周至县世纪新城5与6楼之间甲方指定范围。
二、工程项目及相关要求
1、施工项目：水井壹眼。
2、尺寸要求：井管外径：40CM ; 深度：自然地面35米以下（出水量满足施工现场用水量为止）
3、材料选用：护壁为水泥预制管。
4、技术要求：保证枯水期正常用水，出水量为6立方米/小时以上。
5、施工中若遇见大石块、淤泥等特殊地质情况由乙方自行解决。
6、按相关标准，确保工程质量、安全、进度。
三、承包形式
包工包料，包开挖水井所用的机械设备，包安全防护。
四、工期要求 ##
施工工期为即日起日历天数7天， 20xx年9月20日前交工。
五、工程价款
按实际工程量结算价款，单价：人民币330.00元/米，工程量为自然地平面至合格井底所测得的垂直深度（单位：米）。
以上总价款为甲方应付给乙方的全部费用，含工程钢筋水泥护壁主材料费、辅助材料费、人工费、机械费、运杂费、安全措施费、劳动保护费、工伤保险费、医疗费等全部费用。此外，甲方不再向乙方支付任何费用。
六、付款方式
1、打井深度和出水量达到甲方要求时，甲方支付工程总价款50%给乙方。
2、护壁井管安装完成后，经甲方试水合格支付余下50%工程款。
七、其它约定
1、若打水失败（未出水、深度未达到35米或中途停工）或达不到甲方要求，甲方不承担任何费用。乙方应承担废井回填、掩埋的全部费用。
2、甲方为乙方施工提供方便，打井用电、水由甲方提供。
八、安全责任
1、施工过程中，乙方应加强施工安全管理工作，施工中若造成人员伤亡、财产损失等事故由乙方自负全责。
2、乙方在施工期间要做好井周围警示防护措施，杜绝闲杂人等靠近，若因此而造成安全事故也由乙方自负。
九、合同生效与终止：
本合同一式二份，甲乙双方各执一份，双方签字盖章后即日生效，结清合同价款后，合同效力自行终止。
双方签约：
甲方： 乙方：
签约代表人（签章）： 签约代表人：（签章）
最新打井协议合同范本 篇2
甲乙双方协商，就甲方委托乙方打井施工事宜达成如下条款：
一、施工日期：20__年5月至20__年11月 。
二、工程项目及相关要求：
1、施工项目：水井，成井实际下管米数不低于150米。
2、井管规格：110mm至300mm，保证潜水泵上下畅通。
3、材料选用：管材PVC管，滤料必须为过筛的米石，并掺有粗沙。
4、井堡要求：必须达到坚固、表面光滑。
5、技术要求：保证出水量、含沙量等符合国家《机井施工规范》的标准。
三、工程价款：
每口井的总价款为8000元，含工程PVC材料费、辅助材料费、人工费、运杂费等全部费用。
四、付款方式：工程结束经甲方验收合格后，甲方支付总价款，
五、乙方承担的义务：
1、按照国家《机井施工规范》组织施工，负责打井所需的相关设施。
2、保证安全施工，如因违反操作规程等原因造成人员伤亡等一切事故，由乙方负全部责任。
3、因质量问题造成废井、塌陷、不出水或出水不达标等，由乙方负责及时修复。
4、管井使用后一年(质保期)内发生质量及技术问题，乙方负责免费维修、解决。
六、本合同一式二份，双方各执一份，签订之日起生效。
甲方：地质勘查二队总公司乙方：
本合同签订日期：年 月 日
最新打井协议合同范本 篇3
为了提高打井质量，明确甲，乙双方责、权、利关系，到达互惠利之目的，经甲乙双方协商同意，特立本合同：
甲方：
建设单位：
乙方：
施工方：
法人代表：
一、工程概况：
1、井位地点：天源公司厂区内
2、水井结构：工业用水水井。
3、水井深度：直至打出水源为止。
4、要求：水井构成后使用8公分的水管进行抽水，水源充足度须到达24小时以上，如打井后不出水，工程损失由乙方自行承担。
二、工程造价：
1、10000万元RMB。（需保证水源充足）
三、甲方职责：
1、无条件供给给乙方施工所使用的水电。
四、乙方职责：
1、负责保证工程质量。
2、负责井孔必须使用160管进行施工。
3、负责设备运输、安装井口。
4、安全职责：施工人员、设备、生产安全均由乙方负责和承担。
五、附则：
1、本合同由双方代表签字，当日起效，具有法律效应，打井完工后，甲方付完工程全部费用后自行废除。
2、本合同一式两份，甲乙双方各执一份，其它未尽事宜，双方协商解决。
甲方：
乙方：
代表：
代表：
电话：___________
电话：____________
最新打井协议合同范本 篇4
合同编号：
发包人（甲方）：
合同联系人：
承包人（乙方）：
合同联系人：
联系电话：
根据《中华人民共和国经济合同法》等有关法律法规及本工程具体情况，为了明确双方在施工过程中的权利和经济责任，经双方协商，特签订本合同，共同遵照执行。
一、工程概况：
1、工程地点：海南省海口市秀英区美林路8号
2、工程名称：慧远.美林谷H区1#水井、C区2#水井钻井工程
二、承包方式：
本工程采用包工包料方式负责承建，除潜水泵、套管、出水管外，开工所需要的一切材料、设备及所有费用由乙方负责；乙方负责安装及调试；
三、合同工期：
1、预计工期为20天，具体开工日期以甲方书面通知为准。
2、因下列原因之一造成承包工程工期延误，经甲方现场管理人员签认并加盖业务专用章后，工期方可顺延。
不可抗力（如台风、地震）。
工作日内连续4小时以上8小时以下的大雨顺延半天、连续8小时以上大雨顺延一天。
四、工程标准：
1、单口井深度暂定170米，具体深度根据现场实际情况决定；
2、每口井位均由甲方确定，井段下入160MM口径护壁塑料管，深度为高出地表300MM至进入井深60米；潜水泵下入深度距井口60米，出水管高出套管400mm，管径50mm。
3、单口井出水量标准：8m3/小时（出水量为每天200吨）。
五、合同价款：
1、打井工程单价：固定单价每米元。每口井深度暂定170米，两口井打井工程暂定金额人民币（大写）叁万柒仟肆佰仟圆整（￥37，元），结算以实际数量为准。
3、该价格已包安装调试、管理费等相关费用，不包含税金；施工水电由甲方提供接驳点及费用。
六、工程验收
1、每口井达到工程竣工要求后，乙方必须通知甲方工程联系人员到场，方可进行拔除钻头，甲方人员现场确认钻井深度，以作为付款依据。
2、潜水泵安装完毕后，须进行满负荷不间断测试12小时，期间水源不中断方为到达工程要求。
七、工程款支付和发票的开具：
1、本工程无预付款。
2、乙方完成1#和2#井全部施工并经验收合格后，甲方在5个工作日内将全部工程款一次性支付给乙方。
3、甲方支付结算款前，乙方须提供全额发票，所产生的税金由甲方承担。
八、双方责任
1、甲方责任
甲方指派现场代表姓名：唐安强 电话： ，负责合同履行，协调与其他施工单位的关系。
在施工过程中，如当地有人故意刁难或打、骂乙方施工人员，甲方应及时制止和处理，协助做好治安工作。
对工程质量、进度进行监督检查，办理验收、变更等其它有关此工程需要甲方办理的事宜。
乙方施工人员进场后，甲方应安排乙方人员施工场地，吃、住由乙方自行解决。
2、乙方责任
乙方必须保证工程质量，验收合格。由于质量问题复工造成损失由乙方负责。
施工过程中一切工程的`工伤安全责任事故均由乙方负责。
严格执行施工规范、安全操作规程、防火安全规定、环境保护规定。 为了确保安全生产，甲、乙双方负责人应做到经常检查，及时提出意见，以促使工程顺利进行并做到保质保量，按时完成工程计划。
九、其他事项：
1、合同履约过程中如发生争议时，在不影响工程进度的前提下，双方应及时友好协商解决，协商不成任何一方可向人民法院起诉。
2、本合同未尽事宜，双方在履行过程中可另签补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。
3、本合同一式叁份，甲方贰份、乙方壹份，经双方签字盖章后即生效。
（以下内容无正文，仅为签字部分。）
甲方：
乙方：
授权代表：
签订日期： 年 月 日
签订日期： 年 月 日
最新打井协议合同范本 篇5
甲方：
乙方：
甲乙双方经平等协商，就甲方委托乙方打井施工事宜达成共识，并签订如下合同条款：
一、工程地点
在马街小学新校址甲方指定范围内，乙方自行勘测选定。
二、工程项目及相关要求
1、施工项目：水井壹眼。
2、尺寸要求：井管外径：150CM ; 井出水口径：120CM，护壁15CM。
3、材料选用：护壁为钢筋水泥预制管。
4、技术要求：保证枯水期正常用水，出水量为1立方米/小时以上。
5、施工中若遇见大石块、淤泥等特殊地质情况由乙方自行解决。
6、按相关标准，确保工程质量、安全、进度。
三、承包形式
包工包料，包开挖水井所用的机械设备，包安全防护。
四、工期要求
施工工期为即日起日历天数天， 年月日前交工。
五、工程价款
工程总价款为人民币 元，大写： 。
以上总价款为甲方应付给乙方的全部费用，含工程钢筋水泥护壁主材料费、辅助材料费、人工费、运杂费等全部费用。此外，甲方不再向乙方支付任何费用。
六、付款方式
1、乙方工程完工，并经甲方验收合格，甲方将首付工程款80%给乙方。
2、完成验收交付后甲方试用半年，若再无问题，在20__年11月份付清剩余20%工程款。
3、工程结算款以人民币现金的方式支付。
七、其它约定
1、若打水失败(未出水或中途停工)或达不到甲方要求，甲方不承担任何费用。
2、甲方为乙方施工提供方便，打井用电由甲方提供。
八、安全责任
1、施工过程中，乙方应加强施工安全管理工作，施工中若造成人员伤亡、财产损失等事故由乙方自负全责。
2、乙方在施工期间要做好井周围警示防护措施，杜绝闲杂人等靠近，若因此而造成安全事故也由乙方自负。
九、合同生效与终止：
本合同一式三份，甲乙双方各执一份，上报教育局一份。双方签字盖章后即日生效，结清合同价款后，合同效力自行终止。
双方签约：
甲方：
签约代表人(签章)：
乙方：
签约代表人：(签章)
最新打井协议合同范本 篇6
篇，希望对你有所帮助。
打井施工合同书范本
(一)
甲方：
乙方：
为了保证打井质量及打井工程的顺利进行，经甲乙双方友好协商，签署本合同:
第一条、 施工地点：____市____区西大街信用合作银行院内
第二条、 工程范围及技术要求
1、钻井深度依地层实际情况确定;
2、井孔开孔直径不小于600;
3、下入12寸离心与悬辊成型的钢筋混凝土水泥井管(以下简称井管)，井管的质量标准不低于国家或行业标准。
4、成X通过洗井后做到水清砂净，含砂量不得超过120万。
5、要做到井孔圆、直，下管顺利。
6、负责钻孔、备料、成X、洗井、清污等。成X后修建观测井并配置井盖，配合甲方安装抽水设备。
7、本工程费用包括施工过程中的水费、电费、钻井、井管、回填、清污直至成X的全部费用。
8、打井时间除中午12：00-14：30、晚上21：00-7：00以外时间段，可以打井。
第三条、工程造价
该工程为三口井，其中一口取水井，井深暂定为100米，二口回灌井，井深暂定为30米，合计160米。每米单价为人民币 元米 ，工程总造价人民币 ，大写 。
第四条、 付款方式
甲方在合同签定、乙方进场安装完毕打井设备后，____日内支付人民币 ,大写 。 成X、洗井合格、交付使用后____日内支付人民币 ，大写 。余款做为质保金________年后无质量问题的，合部付清。
第五条、工程期限
自 开始施工，至 竣工交付使用。
第六条、甲方责任及义务
1、甲方负责办理打井审批的有关手续。
2、负责协调现场的关系，以方便乙方施工作业。
第七条、乙方责任及义务
1、乙方在施工作业中应严格按照安全规范操作，造成的人身安全事故由乙方自负，甲方不承担任何责任。
2、乙方在施工过程如出现卡钻、吊钻、井孔坍塌等，一切经济损失均由乙方承担。
3、若在________年内因为成X工艺、材料质量问题造成X无法使用、报废，乙方负责重打。
第八条、本协议一式贰份，双方签字盖章后生效，甲乙双方各执壹份。
第九条、本协议如有未尽事宜，双方协商解决，协商不成可提交仲裁或起诉至法院。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________
________年____月____日 ________年____月____日
打井施工合同书范本
(二)
甲乙双方经平等协商，就甲方委托乙方打井施工事宜达成如下条款：
一、工程地点：
二、工期要求：施工工期为________年____月____日至________年____月____日，日历天数 天。
三、工程项目及相关要求：
1、施工项目：水井一眼，成X实际下管米数不低于150米。
2、井管规格：内径28
6、外径350、长度8000，保证潜水泵上下畅通。
3、材料选用：管材为水泥焊接管，滤料必须为过筛的米石，并掺有粗沙。
4、井X要求：必须达到坚固、表面光滑。
5、技术要求：保证出水量、含沙量等符合国家《机井施工规范》的标准。
四、工程价款：
1、打井每米单价 元，总价款以实际打井深度(下管米数)计算为准。
2、单价及总价款为甲方应付给乙方的费用，含工程水泥管主材料费、辅助材料费、人工费、运杂费、税费等全部费用，此外，甲方不再向乙方支付任何费用。
五、付款方式：工程结束经甲方验收合格后，甲方支付乙方总价款的90%，预留
总价款的10%作为质量保证金，待________年后付清。
六、甲方承担的义务：
1、及时整理出施工所需场地、挖好蓄水池。www.jht868.Com
2、保证施工所需的水电供应，并承担此项费用。
七、乙方承担的义务：
1、按照国家《机井施工规范》组织施工，负责勘探工作和打井所需的相关设施。
2、保证安全施工，如因违反操作规程等原因造成人员伤亡等一切事故，由乙方负全部责任。
3、洗井、清淤后，保证井深不小于150米。
4、因质量问题造成废井、塌陷、不出水或出水不达标等，由乙方负责及时修复。
5、管井使用后________年(质保期)内发生质量及技术问题，乙方负责维修、解决。
6、除甲方应承担的二款义务外，未列入本合同的其它本工程事宜皆由乙方负责。
八、本合同未尽事宜，双方可另行签订补充合同，与本合同具有同等效力。
九、本合同一式四份，双方各执二份，签订之日起生效。
甲方： 乙方：
本合同签订日期：________年____月____日
打井施工合同书范本
(三)
甲方：
乙方：
依照《中华人民共和国民法典》及其他有关法律、行政法规，遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，双方就甲方委托乙方打井施工事宜经协商一致，特订立本合同。
一、工程地点
灵宝北区桐沟桥东帝景XX。
二、工程项目及相关要求
1、施工项目： 200水井XX井，400水井壹眼。
2、尺寸要求：井管外径：国标3258螺旋管。(其中400井120以下为国标2738螺旋管及过滤管)
3、材料选用：井管管材为螺旋钢管。滤水管为镀锌冲压桥式钢管3256，滤料材质为石英砂、涧河沙粒尼龙网包装，粒径为1∽5。
4、技术要求：保证枯水期正常用水，200井出水量不少于80a;3;小时，止水深度15;400井出水量不少于30a;3;小时，止水深度150左右。含沙量小于20万分之一，钻井垂直偏差小于
1.5度。
5、参照标准及规范
《供水管井技术规范》GB50296-99
《机井技术规范》56-
三、凿井工程内容：
1、乙方布臵10个具体井的臵位，绘出平面布臵图，勘测费用由乙方承担。经甲方论证后，方可施工。
2、包括井架运输、定位安装、正常钻井、泥浆外运、膨润土泥浆护壁，螺旋管及冲压桥式过滤管安装，回填滤料、抽水洗井、测试出水量，确定实际静水位和动水位的位臵，提供潜水泵在井中的位臵及钻井柱状图。
四、工期要求
合同生效时____日内布井结束，打井机械到位，施工工期为120天。
五、工程价款 (不含税)
400工程单价为795元米;200工程单价为695元米。200井单价款为人民币139000元，XX井总价为973000元，大写：玖拾柒万叁仟元整，400井壹眼井价款为人民币318000元，大写：叁拾壹万捌仟元整。总工程价为XXX元，大写：XXX拾玖万壹仟元整。(如遇井深增减，据实结算)以上总价款为甲方应付给乙方的全部费用，含工程螺旋管及过滤管主材料费、辅助材料费、人工费、运杂费等费用。除此以外，甲方不再向乙方支付任何费用。
六、付款方式(单井计付)
1、合同签订后，乙方机械到达施工现场，甲方首付乙方工程款的10%，钻至100再支付工程款40%。成X后(井内回填、水量试验、清理场地)达到技术和质量要求并经甲方验收合格后____日内一次付清。
2、工程结算款以支票转账的方式支付。
七、违约责任
1、由于甲方原因导致延期开工或中途停工,工期顺延。甲方不按合同的约定拨付款,每拖期一天,甲方向乙方支付滞纳金。
2、由于乙方原因,逾期竣工,每逾期一天,乙方支付甲方人民币300.00元违约金。
3、任何一方违反本合同所约定条款的, 应向守约方支付合同总价款的30%做为违约金，并还应承担违约行为给对方造成的一切经济损失。
八、争议或纠纷处理
1、本合同在履行期间,双方发生争议时,在不影响工程进度的前提下,双方可采取协商解决或请有关部门进行调解。
2、当事人不愿通过协商、调解解决或者协商、调解不成时,本合同在执行中发生的争议双方均可向____市人民法院起诉。
九、其它约定
1、施工过程中，乙方所属人员、设备所发生的安全事故，其责任由乙方自负。
2、甲方为乙方施工提供方便;提供打井用水用电;提供电源接火的位臵及接井用水位臵;提供泥浆处理地点;提供洗井排水地点。其它材料由乙方承担。
3、成X后，乙方为甲方安装水泵并提供该井完整地质资料一份。
4、本合同未尽事宜，双方可签订补充协议，补充协议与本合同具有同等效力。
5、本工程以国家及行业相关标准进行验收。
十、附则
1、本合同一式四份,甲方三份乙方一份，自双方签字或盖章之日起生效。
2、本合同履行完成后自动终止。
甲方：____市博达臵业有限 乙方：____市____区常胜水利工
责任公司 程队
签约代表人： 签约代表人：
________年____月____日：
打井施工合同书范本
(四)
甲方：
乙方：
甲乙双方经平等协商，就甲方委托乙方打井施工事宜达成共识，并签订如下合同条款,双方共同信守：
一、工程地点
____县大渔水产品有限公司院内。
二、工程项目及相关要求
1、施工项目：深水水井壹眼。
2、尺寸要求：能下直径325的铁管。
3、材料选用：材料甲方提供,乙方负责安装完工。
4、水井深度:深度根据甲方要求打。
三、工程价款
工程价款为160元米，按井深的实际米数，据实结算)。
四、付款方式
乙方工程完工，并经甲方验收合格，甲方将工程款一次性以现金方式支付给乙方。
五、其它约定
1、施工过程中，乙方因违反操作规程等原因造成任何经济损失，其责任由乙方自负。
2、甲方为乙方施工提供方便。
本合同一式两份,甲乙双方各一份。
甲方： 乙方：
签约代表人：年____月日
签约代表人：________年____月____日
打井施工合同书范本
(五)
甲方：
乙方：
监证方：
根据水利建设投资计划和农村生产生活需要，拟在
村新打配套机井1眼。为了保证工程顺利实施，确保工期和建设质量，经甲方、乙方及监证方共同协商，形成如下合同：
一、工程名称：
二、工程位置：
三、建设内容：
1、采用 钻机新打 米机井1眼，并负责井孔的电测工作;
2、安装 井壁管 米，滤水管 米 及滤料回填;
3、配套安装 型潜水电泵一台;
4、34米井房一座;
5、设低压线路 米。
四、承包方式及合同价：
实行总价承包方式。合同总价 。
五、各方职责：
(一)甲方职责
1、组织乡镇村组确定井位及工程建设方案;
2、负责工程监督检查及有关协调工作;
3、负责组织工程的验收工作;
4、负责国家投资的拨付及自筹资金的管理工作;
(二)乙方职责：
1、负责施工机械的调运，设备及材料的购置及所有施工工作。确保工程建设内容全面完成，保质保量，达到验收标准;
2、按照有关工程建设技术规范要求，认真做好工程施工，高标准完成建设任务;
3、认真遵守安全生产管理规定，负责施工现场的全部安全工作;
4、认真做好施工记录，及时分析有关情况，确保工程经济、安全、合理、高效;
5、工程竣工后，向甲方提供单井技术资料两份。
(三)监证方职责：
1、负责落实井位，并提供有关的电测资料和参考资料;
2、负责做好三通一平、泥浆排放及其它施工环境协调工作;
3、负责为施工人员提供食宿条件，在井管安装、填料时提供10个的劳力的配合工作;
4、负责施工现场的质量监督检查工作;
5、负责落实自筹资金 万元。
六、工程质量：
1、质量检查验收：由甲方组织有关部门进行检查验收;
2、质量标准要求：达到合格标准，争创优良工程;
3、验收依据：钻井工程以国家凿井工程验收规范为依据进行验收，以井管顺利下入井孔、水泵及设备安全运转，出水量达到预定目标为合格;因自然条件因素而引起水质、水量问题，乙方不承担责任;井房以建筑工程验收规范为依据进行验收。
七、工程结算与资金拨付
(一)工程结算：依据预算方案，结合实际完成情况及合同约定进行结算。
1、实际钻井深度与计划深度差值，增减费用按每米 元计算;
2、实际用井管长度与计划差值，按预算单价计算;
3、合同总价中施工用水由村组提供，用电按每度 元计算，超过部分另行计算;
4、工程结算后，村组交纳的自筹资金有剩余的退还村组，不足部分由村组迅速筹集交到甲方。
(二)资金拨付：
1、自筹资金由受益村组筹集，交甲方管理，视工程进度向乙方分期拨付;
2、国家投资：按县财政局报帐管理办法进行拨付;
八、建设工期与时限
总工期为 天。从受益村组足额交纳自筹资金后，____日内甲方下达开工通知书之日起算。未按期完成，每延期____日，扣减工程合同总价的2。因气候、地质等特殊因素及除乙方自身因素之外引起的窝工，按期顺延。
九、其它未尽事宜可根据施工情况再行商定。
十、本协议一式四份。甲方、乙方、监证方各执一份，从自筹资金到位后生效。
附件：承包总价清单
甲方: 代表：
乙方 : 代表：
监证方: 乡镇政府代表：
村委会代表：
________年____月____日
;
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最新打井协议合同范本 篇7
建井单位(以下简称甲方)
施工单位(以下简称乙方)
为了明确甲、乙双方的权利和义务，保证钻井施工的顺利进行，经双方协商签订合同如下：
一、甲方委托乙方在允许施工的场地内钻井口，深度为米，井口直径厘米，每米单价元(包含钻井所有材料费)，总工程款合计费用为元(大写：)。
二、甲方应确保乙方能够顺利施工，如有外来干涉导致施工不能正常进行，造成乙方损失由甲方全权负责，甲方应按每天1000元人民币的务工费赔偿乙方。
三、如因乙方原因造成施工不能正常进行，导致施工中断或延期，乙方应按每天1000元人民币的务工费赔偿甲方。
四、根据甲方指定的钻井位置要求，因出水量多少和水质不明，乙方不负责出水量的多少和水质的好坏。
五、乙方应按甲方通知的指定时间进入施工现场。乙方设备进场后，甲方预付总工程款的即元人民币给乙方，等乙方竣工后，经甲方验收合格并完成交付后，甲方一次性把余款支付给乙方。如有一方违约，应向对方支付总价款的20%作为违约金。
六、本合同未尽事宜，可由双方约定后签订补充协议，补充协议是本合同的合法组成部分，与本合同具有同等法律效力。
七、本合同在履行过程中引起的或与本合同有关的任何争议由双方当事人协商解决，协商不成的可向合同履行地的法院提出诉讼。
八、此合同一式二份，甲、乙双方各执一份，自签订之日起生效。甲方代表乙方代表年月日年月日
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________
法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________
_________年____月____日_________年____月____日