[精]个人家政服务合同(通用6篇)。
伴随着社会多元化的发展，我们在平时很多时候都会使用到合同。合同就是用来约束那些言而无信人的白纸黑字，一份标准的合同是什么样子的？栏目特意为你整理个人家政服务合同，请阅读，或许对你有所帮助！
个人家政服务合同【篇1】
甲方(客户)：_______________ 电话：_______________
家庭住址：_______________ 身份证：_______________
乙方(月嫂)：_______________ 电话：_______________
家庭住址：_______________ 身份证：_______________
丙方(介绍方)：_______________
甲、乙、丙三方经协商一致同意，就履行服务事项达成如下协议，以便共同遵守。
一、服务地点：_______________
二、由丙方把乙方介绍到甲方做月嫂，月嫂要为甲方提供优质的专业护理服务，并遵守家政服务人员守则，全心全意为甲方服务。
三、甲方为乙方提供工作休息的环境，全日制(昼夜)服务者，甲方应安排乙方合理的睡眠时间。(可安排白天适当休息)
四、服务期从________年________月____日起至________年________月____日止，共26天工作日。
五、甲方先付丙方定金________元整，到岗后双方满意补付丙方余款________元整，如一方不满意，按平均日工资________元整支付乙方工资，由丙方为甲方调换合适的服务人员。
六、乙方到甲方工作，必须全心全意履行自己的`职责，不得参与甲方家庭事务或邻里纠纷。
七、乙方在工作期间注意自己的仪容仪表，讲究个人卫生。
八、甲方贵重物品保管好，以免发生不必要的争议，甲、乙双方要相应遵守对方。
九、乙方在为甲方服务期间，由乙方造成的损害由乙方负责。
月嫂的工作范围：_______________
1、负责产妇清洁卫生，预防产褥感染。
2、指导与帮助产妇正确哺乳并护理乳房。
3、产妇伤口护理，观察恶露，防止细菌感染。
4、对立妇进行心理疏导，疏解产妇产后焦虑，烦燥等情绪，减轻产妇操劳，尽快恢复健康。
5、为产妇营养配餐，合理指导产妇饮食。
6、协助不能淋浴的产妇进行擦浴，定期更换床单、被褥、休养服，清扫产妇房间并做好通风换气工作，保持室内空气清新，室内清洁整齐。
婴儿护理：_______________
1、指导正确哺乳，协助人工喂养。
2、培养宝宝良好睡眠和大小便习惯。
3、新生儿脐部护理、臀部护理、口腔护理、黄疸观察。
4、及时为婴儿更换衣物、尿布并保持干爽，防止尿布疹与感染。
5、婴儿衣物、奶瓶、尿布的换洗与消毒。
6、按时带领婴儿预防接种、喂药、测体温。
7、为婴儿洗澡、按摩、抚触、做婴儿被动操，增加与宝宝的感情交流，促进婴儿健康发育。
本协议一式两份，甲、丙各执一份，自签订之日起生效。
甲方：________________
_______年________月_____日
乙方：________________
_______年________月_____日
丙方：_________________
______年________月_____日
个人家政服务合同【篇2】
甲方：家政服务公司 电话：
乙方：（客户） 丙方（服务人员）
经甲方推荐，乙方雇佣丙方做_________服务，服务费为每月_________元，服务地点_________。
经过三方共同协商达成以下协议：
一、甲方的权利和义务
1、甲方在推荐前对丙方进行培训及职业道德教育。
2、甲方跟踪了解丙方服务情况，对丙方的服务进行指导、监督。
二、乙方的权利和义务
1、乙方对家中的贵重物品妥善保管（如加锁），以免发生误会，否则发生问题乙方自己负责。
2、乙方如果对甲方提供的服务不满意，乙方可以享受2次更换服务权利。
3、乙方须向丙方交代其家中电器、燃气等设别的使用，因乙方交代不清发生意外的，责任有乙方承担。
4、乙方未经甲方同意不得将甲方转为第三方服务，或约定地点，否则将算乙方丙方违约并承担相应损失。
三、丙方的权利和义务
1、严格遵守服务中心的规定（如服务人员服务范围与行为规范等），认真做好服务记录。
2、若丙方在乙方家中工作超出试用期后，丙方要求解除合约的，甲方有权扣除丙方五日工资。
3、丙方要自尊、自爱、自信、不得失礼偷窃行为，如有违法、为违规违纪等，责任自负。
4、丙方在乙方家中时不得随意离开，有事请假，按时返回，如上下班的路上发生意外，雇主与本公司一律不承担责任。休息如有乙、丙双方协商安排。工作汇总要主动、自觉，多听乙方意见，家电、燃气等设备要按规程操作，如有违反规程操作发生意外事故的，责任自负。
5、丙方每月休息四天，具体休息时间由乙、丙双方相互协商，如遇法定节日（包括元旦1天、春节3天、清明1天、五一1天、端午节1天、中秋节1天、十一1天）应给予日工资双的加班费补助或放假或提前出岗。
6、丙方应于服务期满当日回甲方处报道，合同有效期内及合同终止后三个月之内，乙方不得与丙方自己建立雇佣关系，否则甲方有权追究服务人员责任，乙方和服务人员应分别向甲方支付两个月的服务费作为赔偿。
四、相互约定事项
1、丙方在乙方家工作试用期后，乙方要求解除协议，甲方扣除管理费300元外，丙方服务工资按天计算收取。乙方保证丙方每天适当的休息时间。
1、乙方与甲方签署合同后，如乙方不用甲方服务人员，必须提前10天通知，使甲方能及时对员工工作作出调整和终止合同，否则按日服务费的70%缴纳误工损失费。
2、丙方欲中途解除协议，需提前一周告知甲方和乙方，方可终止协议。否则甲方不支付丙方的.工资。
3、出市区服务增加相应费用由乙方负担往返路费。
六、服务期限自_____年___月___日至_____年___月___日，月休___天。
七、本协议一式叁份，自签字之日起生效。
甲方（盖章）： 负责人：
乙方（签字）： 电话： 身份证号：
丙方（签字）： 电话： 身份证号：
签约日期： 年 月 日
个人家政服务合同【篇3】
一、经甲方__________________(用户)
乙方____________(家庭服务员)
协商同意，签定服务合同，在合同有效期间，甲、乙双方必须遵守国家法律、法规，遵守公司颁发的《用户须知》和《服务员守则》，以保护甲、乙双方的合法权益，不受侵犯。
二、甲方(用户)的权利和义务
1.有权要求乙方提供____________为内容的家庭服务工作。未商得乙方同意，不得增加上述规定以外的劳务负担。
2.向乙方提供与甲方家庭成员基本相同的食宿(儿童、老人、病人加餐除外)不得让乙方与异性成年人同居一室。
3.平等待人，尊重乙方的人格和劳动，在工作上给予热情指导。不准虐待。
4.负责保护乙方安全。
5.按月付给乙方工资_________元每月递增______元，增到_________元，不得拖欠克扣。
6.服务期半年内负担乙方医药费______%，半年之后负担乙方医药费______%。
7.保证乙方每月休息不少于3天，如因特殊情况不让乙方休息，征得乙方同意，并应按天付给报酬。
8.乙方为甲方服务时，造成本人或他人的意外事故，甲方应立即通知有关部门和公司，积极处理好善后事宜，并承担一定经济责任。
9.乙方在服务过程中，因工作失误给甲方造成损失，甲方有权追究乙方责任和经济赔偿的要求，依照国家法律和有关法规处理。甲方不得采取搜身、扣压钱和物以及殴打、威逼等侵权行为。
10.不得擅自将乙方转换为第三方服务，不许将乙方带往外地服务。
三、乙方(家庭服务员)的权利和义务
1.自愿为甲方提供为内容的家庭服务工作。
2.热心工作，文明服务，遵守公共道德和国家法律、法规。
3.不得擅自外出，不带外人去甲方住处，不准私自翻动甲方物品，不参予甲方家庭纠纷。未经甲方允许私自外出或违反上述规定，发生问题责任自负。
4.服务期间，因工作失误，造成的损失，均由自己负责。
5.每月可休息两天，如因甲方需要而停休，有权向甲方按天收取报酬。
6.服务期半年内自己负担医药费____________%，半年以上，自己负担60%。
7.有权拒绝，转换为第三方服务，或带往外地服务。
8.有权拒绝甲方增加合同规定之外的劳动负担，如双方协商同意，乙方有权要求增加劳动报酬。
9.乙方合法权益受到侵害，有权向有关部门和公司提出申诉，直至向司法部门控告。
四、合同签订与解除：_______________
1.签订合同时，双方向公司(合同签发部门)交纳介绍费壹拾陆xx，(甲方拾元、乙方陆xx)介绍费一律不退。
2.合同到期后或合同内容有所变更时，七天之内应由双方持合同到公司办理续签和变更手续。
3.经公司同意，双方持合同办理解除合同手续，服务合同才视为终止。
4.乙方擅自离开用户家，甲方必须在24小时内通知公司备案，否则乙方所出问题均由甲方承担责任。
5.合同未到期双方均要解除合同，各收违约金伍元伍角整，任何一方要求解除合同，则由提出方交纳元违约金。WwW.jhT868.COM
6.本合同经双方商洽期限自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日。
甲方（盖章）：_______________乙方（盖章）：___________________
甲方代表签名：_______________乙方代表签名：___________________
地址：_______________________地址：___________________________
电话：_______________________电话：___________________________
传真：_______________________传真：___________________________
日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日
个人家政服务合同【篇4】
合同编号：
甲方(消费者):
乙方(经营者)：
身份证号码：
法定代表人：
住所：
住所：
联系电话：
联系电话：
根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国消费者权益保护法》、《深圳经济特区家庭服务业条例》等有关法律、法规的规定，甲乙双方按照平等、自愿、公平、诚实信用的原则，就家政服务的有关事宜协商一致，签订本合同。
服务内容
乙方选派家政服务员人，以□居家/□非居家/□钟点工的服务方式为甲方提供下列第项服务。
1、一般家务;
2、孕、产妇护理;
3、婴、幼儿护理;
4、老人护理;
5、家庭护理病人;
6、医院护理病人;
7、具体服务内容：
第二条家政服务员的基本情况及技能
性别：
年龄：
籍贯：
学历：
乙方家政服务员应具备的技能或其他条件：
第三条服务场所：。
第四条服务期限及工作时间
1、服务期限为年 月 日至年 月 日。
2、非居家类服务时间为上午 点至 点;下午 点至 点;晚上 点至 点。
3、钟点工类家政服务时间为：。
第五条服务费用
甲方应向乙方支付服务费共元人民币/月。其中乙方家政服务员工作报酬不少于元人民币/月。
支付时间为。
第六条甲方权利义务
1、甲方权利：
(1)甲方有权合理选定、更换和辞退乙方家政服务员。
(2)甲方对乙方家政服务员健康状况有异议的，有权要求重新体检。如体检合格，体检费用由甲方承担;如体检不合格，体检费用由乙方承担。甲方如对体检项目有特别要求，可以要求增加，但应承担所增加项目的体检费用。
(3)甲方有权向乙方追究因乙方家政服务员故意或重大过失而给甲方造成的损失。
(4)有下列情形之一的，甲方有权要求调换家政服务员，因此给甲方造成损害的，甲方有权要求赔偿损失：
①乙方家政服务员有违法行为的;
②乙方家政服务员患有传染病的;
③乙方家政服务员未经甲方同意，以第三人代为提供服务的;
④乙方家政服务员给甲方造成较大财产损失的;
⑤乙方家政服务员工作消极懈怠或故意提供不合格服务的;
⑥乙方家政服务员离职的;
⑦乙方家政服务员拒绝甲方合理的体检要求的;
(5)有下列情形之一的，甲方有权要求解除合同，因此给甲方造成损害的，甲方有权要求赔偿损失：
①乙方家政服务员存在刁难、虐待甲方成员等严重影响甲方正常生活行为的;
②符合调换条件，经甲方请求，乙方调换名同级别的家政服务员后仍不能达到合同要求或拒不调换的;
③空岗日乙方未派替换人员到岗工作的。
2、甲方义务：
(1)甲方应在签订合同时出示有效身份证件，如实告知家庭住址、居住条件(应注明是否与异性成年人同居一室)、联系电话、与乙方家政服务员健康安全有关的家庭情况(如家中是否有传染病人、精神病人等)，以及对乙方家政服务员的具体要求。
(2)甲方应按合同约定向乙方支付服务费。
(3)甲方应尊重乙方家政服务员的人格尊严，不得歧视、虐待或骚扰乙方家政服务员，不得侵犯乙方家政服务员的个人隐私。
(4)甲方应为乙方家政服务员提供安全的劳动条件、服务环境。甲方应安排乙方家政服务员每月---天的休息时间。在双休日以外的国家法定假日确需乙方家政服务员正常工作的，应给予日平均工资两倍的加班补助，或在征得乙方家政服务员同意的前提下安排补休。
(5)甲方应为乙方家政服务员办理相关证件提供必要的协助。
(6)甲方未经乙方同意，不得将家政服务员带往非约定场所工作，或要求其从事非约定工作，也不得要求乙方家政服务员为第三方服务。
(7)甲方应向乙方家政服务员提示与服务有关的安全事项。
(8)乙方家政服务员在服务过程中，因工作失误给甲方造成损失，甲方不得实施搜身、扣压钱物以及殴打、威逼等行为，应依照有关法律、法规和约定妥善处理。
(9)服务期满，甲方续用乙方家政服务员的，应提前 日与乙方续签合同。
第七条乙方权利义务
1、乙方权利：
有下列情形之一的，乙方有权临时召回家政服务员或解除合同，因此给乙方造成损害的，乙方有权要求赔偿损失：
①甲方唆使家政服务员脱离乙方管理的;
②甲方家庭成员中有传染病人或精神病人而未如实告知的;
③甲方未按时支付有关费用的，经乙方催告后在合理期限内仍未支付的;
④约定的服务场所或服务内容发生变更而未取得乙方同意的;
⑤甲方要求乙方家政服务员从事违法行为;
⑥甲方违反本合同第六条第二款第三项的。
2、乙方义务：
(1)乙方应向甲方出示家政服务员的身份证;乙方应为甲方委派体检合格并符合合同第二条要求的家政服务员;乙方家政服务员应持有深圳市区级以上医院在一年以内出具的体检合格证明。
(2)乙方收到甲方投诉后应在 小时内答复;乙方是否接受甲方的调换请求，应在日内做出处理并告知甲方。
(4)乙方家政服务员如离职，乙方应提前通知甲方，并委派符合合同约定条件的家政服务员接替后，乙方原家政服务员方可终止服务。
(5)乙方应为家政服务员办理社会保险和人身意外伤害保险。
(6)乙方负责其家政服务员的岗前教育和管理工作，实行跟踪管理，监督指导。
(7)乙方家政服务员不得擅自外出，不得带外人去甲方住处，不准私自翻动甲方物品，不得参与甲方家庭纠纷。未经甲方允许私自外出，甲方必须在---小时内通知乙方备案，否则乙方不承担责任。
(8)乙方及其家政服务员应本着客户至上，诚信为本的宗旨，认真履行各项服务。
第八条合同的变更
合同期内，合同内容如有变更，需经双方协商一致。
合同变更应采取书面形式。
第九条违约责任
1、甲方逾期支付服务费的，应按每逾一天支付应付服务费%的标准向乙方支付滞纳金。
2、甲方与乙方家政服务员在合同有效期内私下签订服务协议的，甲方应向乙方支付合同总服务费%的违约金。
3、甲方依据合同条款解除合同的，乙方应当向甲方退还未提供服务期间的服务费。
4、一方无正当理由提前终止合同，应向对方支付合同总服务费%的违约金。
5、一方违反合同的其他约定，另一方均有权要求其赔偿因违约造成的损失;双方另有约定的除外。
6、有关违约的其他约定：
第十条合同争议的解决方法
本合同项下发生的争议，由双方当事人协商解决或向深圳市有关部门申请调解解决;协商或调解解决不成的，按下列第--种方式解决。
1、依法向人民法院起诉;
2、提交深圳仲裁委员会仲裁。
第十一条其他约定事项
第十二条合同未尽事宜及生效
双方可协商解除本合同。未尽事宜双方应另行以书面形式补充。
本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力，自双方签字或盖章之日起生效。
甲方(签字)：
乙方(签章)：
年 月 日
年 月 日
个人家政服务合同【篇5】
甲方(需方)：
乙方(供方)：
甲、乙双方经过友好协商，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》以及相关法律法规，遵照平等、自愿、公平和诚实信用的原则，双方就本工程项目的采购和安装事宜协商一致，订立本合同。
第一条工程概况
工程名称：
工程地点：
合同内容：
第二条组成合同的文件
1、本合同书和合同条款
2、中标通知书
3、投标书及其附件
4、招标文件
5、国家法规、规范、行业标准和有关技术文件
6、双方有关供货问题的协商、会议纪要等书面协议或文件视为本合同组成部分。
第三条合同范围和条件
本合同的范围和条件应与上述合同文件的规定相一致，交货方式为交钥匙工程。
第四条合同价款
甲方向乙方订购
(包括运输)计人民币
其产品名称、规格型号、数量、单价、生产厂家、技术规格及功能、备品备件、易损件、进口和国产部件清单、维保计划表、五至________年的易损件报价单等详见附表。
第五条乙方向甲方承诺按照合同约定按时交货和施工、竣工，承担设备的质量问题，并在质量保修期内承担工程质量保修责任。
第六条甲方向乙方承诺按照合同约定期限和方式支付合同价款。
第七条合同生效
合同订立时间：________年____月____日
合同订立地点：
本合同约定双方签字盖章后生效。
第八条合同份数
本合同正本二份，双方各存一份。双方约定合同副本四份，双方各执二份。
甲方：(公_)
乙方：(公_)
法定代表人：
法定代表人
个人家政服务合同【篇6】
编号：___________
甲方（经营者）：_____________联系电话：__________________
法定代表人：_______________经营住所：__________________
乙方（消费者）：_____________联系电话：__________________
家庭住所：_________________身份证号：__________________
丙方（服务人员）：___________联系电话：__________________
身份证号：_________________户口所在地：________________
经甲乙丙协商，签订本家政公司服务协议。
一、约定家政服务事项
1、服务内容：甲方同意为乙方家庭选派家政服务员丙方，承担乙方的第（）项服务：
（1）一般家务；
（2）孕产妇护理；
（3）婴幼儿护理；
（4）老人护理；
（5）半自理病人护理；
（6）不能自理病人护理；
（7）医院护理病人；
（8）其他。
丙方按甲方和乙方要求应达到_____________________工作标准。
2、服务期限：_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日止。如需续签协议乙方应于本协议期满前_______日内通知甲方和丙方。
3、工作时间：丙方每天工作时间为______________，每周休息日为______________。
4、工作地点：____________________
5、服务费用：乙方按日、周、月支付甲方服务费（含家政服务员丙方工资和甲方管理费）：___元人民币/日、周、月。
按日向乙方提供家政服务的，服务费用当日结算；按周结算服务费用的，乙方于每周_______前向甲方支付服务费用；按月结算服务费用的，乙方于每月_______日前向甲方支付服务费用。
6、工伤保险及其他保险福利待遇：甲方应为丙方缴纳工伤保险，甲方应组织丙方从事育婴和婴幼儿看护的参加商业意外伤害保险。
二、甲方权利和义务
1、甲方应为乙方选派体检合格和具备相应服务能力的家政服务员，家政服务员必须具有《身份证》、《健康证》和《培训证》，方可从事家政服务。
2、甲方应为其家政服务员依法缴纳工伤保险费，费用由甲方承担。对从事育婴和婴幼儿看护的服务人员，甲方应组织其参加商业意外伤害保险，费用由丙方承担。如因丙方责任，对乙方造成人身财产损失的，由保险公司按规定赔偿。
3、乙方有下列情况之一的，甲方有权解除合同并追究乙方相应责任：
（1）误导丙方脱离甲方管理；
（2）家庭成员中有传染病人而隐瞒不报；
（3）未按时交纳服务费；
（4）住址或服务地址变更后未及时通报甲方或私自将丙方带离约定服务地；
（5）对丙方工作要求或内容违反国家法律法规或治安管理条例；
（6）刁难、虐打、打骂家政服务员；
（7）指使家政服务员从事危险工作或违规作业，以及由于乙方的不当安排，导致丙方发生意外伤害。
3、甲方所派丙方如对乙方有违法行为，甲方应为乙方和相关部门对相关事项的处理提供必要的协助。
三、乙方权利和义务
1、乙方应在签订协议书时出示有效身份证件，如实说明对家政服务员的具体要求，以及与家政服务员健康安全有关的家庭基本情况（如家中是否有传染病人等）。一经签订协议，乙方应负责对丙方的管理和指导。
2、乙方有权合理选择、更换和辞退家政服务员。协议期内，如对家政服务员的服务项目或服务类别要求有所改变，应及时通知甲方，以便双方变更协议内容及服务费。符合下列情况之一，乙方有权解除协议：
（1）有充分理由证明服务需求不再存在的；
（2）有效证据证明丙方有违法行为的.；
（3）提出调换家政服务员后间隔7个工作日甲方无法选派新的家政服务员到岗工作的；
（4）丙方在上岗______个工作日的适应期后，仍不能完成合同所要求的工作，且甲方已先后调换3人均未能达到相应服务标准的。
3、乙方有权要求丙方重新进行体检，费用由乙方承担；如体检不合格则由丙方自行承担。
4、乙方应平等待人，尊重甲方所派服务人员的人格和劳动，不准虐打和歧视，并负有保护丙方在服务期间的人身安全和财物安全的责任和义务。有权拒绝家政服务员在其住宅从事与家政服务无关的活动，具体要求由乙方与丙方约定。
5、乙方有权以合法方式追究丙方因其责任造成损失的经济责任和法律责任，但不得采取搜身，扣押钱物、身份证及其他有效证件，以及殴打、威逼等非法方式处理。
6、乙方对初次上岗的丙方应具体说明家政服务方面的要求和进行相应指导，乙方应妥善保管家中的现金和贵重物品，以免因此发生纠纷。
7、乙方应向丙方提供与其一般家庭成员基本相同的伙食，为其提供适当和安全的居住场所，不得安排丙方与异性成年人同居一室。
8、乙方应按国家规定安排丙方的休息和法定假日。若不能保证丙方休息，按规定给予休息日和节假日的加班补助。乙方要保证丙方每天不少于八小时的睡眠时间。
9、乙方在未经丙方及甲方的同意，不得擅自将丙方转为第服务；不得擅自将其带往外省市等非约定服务场所提供服务；不得误导丙方做违法和违反甲方有关家政服务管理规定的事项。
10、乙方对丙方在服务期间和服务场所的安全负责，不得指使其从事危险工作；由于乙方人为或因其设施、设备等原因造成丙方发生意外伤害，乙方应承担相关责任，并应立即通知甲方。如遇丙方突发急病或其他伤害时，乙方应采取必要的救治措施。
四、丙方权利和义务
1、享有休息、休假和获得劳动安全卫生保护的权利，乙方劳动安全、卫生条件恶劣或强令冒险作业，有权拒绝执行；
2、乙方不按规定支付报酬的，有权提前解除服务协议；
3、乙方不履行服务协议或侵害丙方合法权益，有权向有关部门申诉，有获得赔偿的权利。
4、丙方必须提供《身份证》、《健康证》和《职业技能培训证》方可从事家政服务。
5、遵守甲方的各项规章制度，服从乙方的管理；
6、认真完成乙方对工作的安排，并达到服务协议规定的各项指标。
五、违约责任
1、甲乙丙应遵守合同约定，任何一方违反合同约定的，另外二方均有权解除合同并有权要求赔偿因违约造成的损失，合同另有约定的除外。
2、有关违约的其他约定事项：_____________________。
六、协议解除与签订
1、本协议期满，如不再续签协议，协议自动终止。
2、协议期满经协商，可续签协议。若续签协议，乙方应提前7天与甲方、丙方协商，经甲方同意方可续签协议。
3、协议期内，非因违约而由依照约定或经协商正常解除协议的，甲方应退还乙方剩余的服务费。
七、当事人约定其他事项：____________________
八、争议处理方式
□协商解决；
□______________仲裁委员会仲裁；
□______________法院判决。
九、其他事宜
1、本协议未尽事宜甲乙丙另行商议解决。
2、本协议执行过程中如有争议，经协商不能解决的，应依照消费者权益保护法等有关法律法规处理。
3、本协议一式三份，甲乙丙各执一份，自签字或盖章之日起生效。
甲方（签字或盖章）：
______________年___月___日
乙方（签字或盖章）：
______________年___月___日
丙方（签字或盖章）：
______________年___月___日
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